根據保發中心統計健康險保費收入由84年健保開辦時的45.1億元，躍升到97年的1,973.3億元，14年間保費成長近44倍，因而全民健保的開放更喚起大眾對健康險的需求增加。國民醫療保健支出（NHE）受國民所得持續增加，國民相對重視生活品質的提昇；且人口結構逐步老化與醫療技術進步的影響，致使醫療保健支出的節節升高。因全民健保開放後，部分有心人士利用醫療資源濫用保險醫療資源，或有些營業不當之醫療機構為了生存而與病患製造假診斷以共謀利。

    建議主管機關應協助保險公司與健保局建立聯繫機制，定期與保險公司作雙向的資訊交流與溝通，建立不良醫療機構與濫用醫療資源名單資料庫等。

    保險公司與保戶的爭議問題確是醫療專業行為，因此健康險的商品設計、核保、理賠等均較為複雜且費時，主要是因為健康險的道德危險及逆選擇因素較難區別但是比率同時也較高。本文利用卡方檢定，來檢證保險理賠時醫療支出的高低、與進行醫療之醫療院所的關係。

    保險公司對於風險保戶之管理：可透過特定個案服務，將可降低罹病或併發症風險，並可降低醫療理賠支出及降低保險公司支出費用與降低保發申訴或保險局處理申訴之成本。

    而醫療機構之醫師若發現病患有就診異常狀況時，應會診其他科別之醫師，讓病患接受適當的心理輔導，以避免不必要的醫療支出而增加社會成本，讓台灣的健保制度可更健全。根據以上分析，私立醫療院所以〔營利〕為導向目的。故在治療過程中，有較多動機及需求，使住院與門診與手術給付支出較公立醫療院所高．以致保險公司於各保單理賠件數及金額皆呈現此現象 

    同時也會透過理論與文獻之探討，以共同尋求保險業未來如何面對保險理賠之適切作法。提供部門做為日後修法或檢討商品條款規定之參考。

According to Paul, center statistics health insurance premiums from 84 years when the NHI was 45.1 billion yuan, jumped to 97 years of 1,973.3 billion yuan, nearly 14 years, premium growth of 44 times, thus opening up more to arouse the national health insurance mass health insurance increased demand. National health expenditures (NHE) by per capita income continued to increase, the relative importance of national quality of life improved; and the gradual aging of the population structure and the impact of advances in medical technology, resulting in health care spending has been rising. Open for national health insurance, some of people have medical insurance, use of medical resources, misuse of resources, or some improper business in order to survive and medical institutions and patients diagnosed with conspiracy to create false profits.

   Recommended that the competent authorities shall assist the insurance companies to establish liaison mechanisms with the Health Insurance Bureau, on a regular basis with the insurance company for two-way exchange of information and communication, medical institutions and the establishment of non-performing list misuse of medical resources, databases and so on.

   Insurance companies and policyholders is indeed controversial issue of medical professional conduct, the health insurance product design, underwriting, claims etc are more complex and time-consuming, mainly because of moral hazard and health risk factors, adverse selection is more difficult to distinguish but the ratio also higher. In this paper, chi-square, to evidence the insurance claim check when the level of medical expenditures, and the hospital's medical relationship.

   Policyholders of insurance companies for risk management: the case through a specific service, will reduce the risk of morbidity or complications, and reduce health care expenditures and lower insurance claims and lower insurance made a complaint or appeal of the cost of the insurance bureau.

   The medical institutions of the physician if a patient has abnormal status treatment, should the physician consultation other divisions, so that patients receive appropriate counseling, in order to avoid unnecessary medical expenses and increasing social costs, so that Taiwan's health care system can more robust. Based on the above analysis, so the private medical hospital] [profit-oriented purposes. Therefore, in the course of treatment, have more motivation and needs, so that inpatient and outpatient and surgical hospitals pay higher than public spending. That insurance companies in the insurance policy number and amount of all claims presented to this phenomenon

   But also through the study of theory and literature, to jointly seek the insurance industry in the future how to deal with insurance claims of appropriate practices. Amending the law department as to provide future goods or review the terms of reference.

目　錄
第壹章  緒論	1
第一節  研究動機	1
第二節  研究背景	9
第三節　研究目的	12
第四節　研究架構	13
第貳章　文獻回顧	14
第一節　訊息不對稱之相關文獻	14
第二節　保險詐欺之相關文獻	17
第三節　相關法規	20
第參章　研究資料與研究方法	24
第一節　資料來源與說明	24
第二節  研究假說	30
第三節  研究方法	38
第肆章　實證結果	39
第一節　基本資料分析與限制	39
第二節  假說檢定	42
第三節　實證結果	71
第伍章　結論與建議	79
第一節　結論	79
第二節　建議	81
參考文獻	82
圖目錄
圖1.1國內壽險總理賠件數……………………………………………2
圖1.2國內壽險總理賠金額……………………………………………3
圖1.3基本食宿、生活照顧與醫療照護費用…………………………8
圖1.4 提升醫療品質示意圖 …………………………………………11
圖2.1 醫療院所手法 …………………………………………………18
圖4.1分析樣本 （公/私立醫療院所理賠次數比例資料） …………40
圖4.2 分析樣本 （醫院/診所理賠次數及比例資料） ………………41
圖4.2.1 研究A保單之項目頻率與佔率 ……………………………73
圖4.2.2 研究A保單之原因頻率與佔率 ……………………………73
圖4.2.3 研究B保單之項目頻率與佔率 ……………………………74
圖4.2.4 研究B保單之原因頻率與佔率 ……………………………74
圖4.2.5 研究C保單之項目頻率與佔率 ……………………………75
圖4.2.6 研究C保單之原因頻率與佔率 ……………………………75
圖4.2.7 研究D保單之項目頻率與佔率 ……………………………76
圖4.2.8 研究D保單之原因頻率與佔率 ……………………………76
圖4.2.9 研究E保單之原因頻率與佔率 ……………………………77
圖4.2.10研究F保單之原因頻率與佔率 ……………………………77
圖4.2.11研究G保單之原因頻率與佔率 ……………………………78
圖4.2.12研究H保單之原因頻率與佔率 ……………………………78
















表目錄
表1-1 醫療效率分組研究發現之問題與改革建議 …………………6
表2-1 保險詐欺之定義 ………………………………………………19
表3-1 商品分類與比較 ………………………………………………25
表3-2 意外假說表 ……………………………………………………31
表3-3 癌症假說表 ……………………………………………………34
表4-1 分析樣本（公/私立醫療院所理賠次數比例資料） ……… 39
表4-2 分析樣本（醫院/診所理賠次數及比例資料） …………… 41
表4-3 假說1實證結果 ………………………………………………42
表4-4 假說2實證結果 ………………………………………………43
表4-5 假說3實證結果 ………………………………………………44
表4-6 假說4實證結果 ………………………………………………45
表4-7 假說5實證結果 ………………………………………………46
表4-8 假說6實證結果 ………………………………………………47
表4-9 假說7實證結果 ………………………………………………48
表4-10假說8實證結果 ………………………………………………49
表4-11假說9實證結果 ………………………………………………50
表4-12 假說10實證結果 ……………………………………………51

表4-13 假說11實證結果 ……………………………………………52
表4-14 假說12實證結果 ……………………………………………53
表4-15 假說13實證結果 ……………………………………………54
表4-16 假說14實證結果 ……………………………………………55
表4-17 假說15實證結果 ……………………………………………56
表4-18 假說16實證結果 ……………………………………………57
表4-19 假說17實證結果 ……………………………………………58
表4-20 假說18實證結果 ……………………………………………59
表4-21 假說19實證結果 ……………………………………………60
表4-22 假說20實證結果 ……………………………………………61
表4-23 假說21實證結果 ……………………………………………62
表4-24 假說22實證結果 ……………………………………………63
表4-25 假說23實證結果 ……………………………………………64
表4-26 假說24實證結果 ……………………………………………65
表4-27 假說25實證結果 ……………………………………………66
表4-28 假說26實證結果 ……………………………………………67
表4-29 假說27實證結果 ……………………………………………68
表4-30 假說28實證結果 ……………………………………………69
表4-31 實證結果一覽表………………………………………………70
附表一 …………………………………………………………………86
附表二 …………………………………………………………………87

參考文獻
一、	中文部份
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二、相關機構
1、司法院法學資料索引系統      http://nwjirs.judicial.gov.tw
2、行政院主計處                     http://www.dgbas.gov.tw
3、行政院衛生署                       http://www.doh.gov.tw
4、行政院法務部                       http://www.moj.gov.tw
5、外交部領事事務局                  http://www.boca.gov.tw
6、行政院金融監督管理委員會保險局     http://www.ib.gov.tw
7、刑事警察局                         http://www.cib.gov.tw
8、中央健保局                         http://www.nhi.gov.tw
9、中華民國人壽保險商業同業公會    http://www.lia-roc.org.tw
10、財團法人保險事業發展中心          http://www.tii.org.tw
11、財團法人保險犯罪防治中心          http://www.iafi.org.tw


三、英文部份

[1].Association of British Insurers(2001).New release 18 October 2001.
[2].Browne,M.J. and H.I. Doerpinghaus. Information asymmetries and adverse selection in the markt for individual medical expense insurance. Jounral of Risk and Insurance,60(2):300-312, 1993.

[3].Gaynor,M. and W.B. Vogt. Antitrust and competition in health care markets,Chapter 27 in A.J. Culyer and J.P. Newhouse eds., Handbook of Health Economics, 1B,1405-1487, North Holland, (2000.)