我國保險詐欺已到了相當嚴重的情況，除了透過住院醫療行為而不斷發生的詐騙住院醫療保險，甚至連帶影響到全民健康保險，同時也陸續造成多起重大刑事案件，對於社會風氣與社會觀感都造成相當不良的影響，如果保險詐欺的行為無法被遏止，將對我國經濟與社會造成嚴重的影響。
本研究透過收集各類型的保險詐欺案件，結合統計數據進行資料分析，以找出保險詐欺之特性、行為特徵、與犯罪手法。同時也透過保險專家們的實務意見、各研究文獻與各國保險詐欺防制作法之比較與探討，以共同尋求保險業未來如何面對保險詐欺之適切方法。
本次研究分別就人身保險公司、主管機關與中央健康保險局提出未來作業的建議，期待能對我國保險詐欺防制有所幫助。
壹、對保險公司的建議
一、落實新契約核保風險控管
二、增強核保、理賠人員專業知識
三、建立業務品質管理與業務同仁管理兩大機制機制
四、增加設計保險商品的妥適性
貳、對主管機關的建議
一、針對保險詐欺單獨立法
二、成立專門法庭或檢警部門
三、修改相關保險法令
四、賦予保險公司調查權力
五、強化保險犯罪防制中心（IAFI）功能
参、對中央健康保險局的建議
一、增加與商業保險公司之間的資訊分享
二、加強內部控制與查核

Abstract:
Deceptions of medical insurance claim on medical treatments have caused severe problems for the insurance industry and the social welfare system of National Health Insurance. Criminal cases triggered by insurance frauds also have negative influences on the public and the society. If problems of fraud claims of the like cannot be controlled, the society and economics will be facing with more strikes.
By collecting a variety of insurance fraud cases and analyzing statistic data, this thesis expects to reveal characteristics of insurance fraud, behavior patterns, and criminal behaviors. By interviewing insurance specialists, this thesis also conducts a comparative study with reference to foreign cases in prevention or reduction of insurance frauds. In such, instruments are provided here to deal with insurance fraud cases in Taiwan in the near future.
This study intends to provide life insurance enterprises, competent authorities, and National Health Insurance respectively with suggestions against insurance frauds. Three fields of suggestions are listed as follows:
1	Suggestions to Insurance Enterprises:
1.1	Control new business underwriting 
1.2	Enhance professional knowledge of claim specialists and underwriters 
1.3	Establish business quality and agency management
1.4	Evaluate insurance product property 
2	Suggestions to Competent Authorities:
2.1	Promulgate and enact laws for insurance fraud
2.2	Establish special courts and investigation bureaus for insurance fraud
2.3	Amend related insurance regulations
2.4	Grant investigation power to insurance enterprises
2.5	Reinforce functionality of The Insurance Anti-fraud Institute (IAFI)
3	Suggestions to the Bureau of National Health Insurance
3.1	Enhance the information sharing system with insurance enterprises
3.2	Enhance internal control and audit functions

目　錄
第壹章  緒論	1
第一節  研究動機及背景	1
第二節　研究目的	3
第三節　研究流程	4
第四節　研究限制	5
第貳章　相關文獻回顧與探討	6
第一節　文獻回顧	6
第二節  人身保險市場概況介紹	13
第參章　人身保險詐欺現況說明	22
第一節  保險詐欺的定義	22
第二節  保險詐欺的損失	24
第三節  保險詐欺的行為特徵與案例	29
壹、詐欺行為特徵的區分	29
貳、保險詐欺的特性與案例分析	31
第肆章  保險詐欺防制作為的現況	51
第一節  財團法人保險犯罪防制中心 ( IAFI )	51
壹、財團法人保險犯罪防制中心簡介	51
貳、財團法人保險犯罪防制中心業務內容、目標及未來展望	52
參、「保險業醫療保險犯罪防制小組」作業平台	55
第二節  人壽保險商業同業公會資訊通報系統	56
壹、人壽保險商業同業公會資訊通報之緣起	56
貳、人壽保險商業同業公會資訊通報演變過程	56
参、人壽保險商業同業公會資訊通報之成效漸現	58
第三節  各國保險詐欺防制作為的作法	59
壹、美國保險詐欺與犯罪防制的作法	60
貳、英國保險詐欺與犯罪防制的作法	62
參、法國保險詐欺與犯罪防制的作法	63
第四節  各國保險詐欺防制與我國之比較	64
壹、法律層面	64
貳、行政層面	66
參、民間業者層面	68
第伍章　專家訪談－保險詐欺常見問題	70
第一節  訪談對象與訪談大綱	70
壹、訪談對象	70
貳、訪談內容及大綱	71
第二節  訪談內容的重點整理	72
第三節  訪談結論	98
第陸章	結論與建議	103
第一節  結論	104
壹、各國與我國保險詐欺防制作法：	104
貳、專家訪談	106
第二節  建議	109
壹、對保險公司的建議	109
貳、對主管機關的建議	111
參、對中央健康保險局的建議	115
第三節  未來研究的建議	117
壹、個人資料保護法的影響	117
貳、中央健保局住院診斷關聯群（DRGs）支付制度的影響	118
參考文獻	121
附錄一、保險犯罪防制中心組織圖	125
附錄二、保險業招攬及核保理賠辦法	126
附錄三、個人資料保護法	133
 
圖目錄
圖1-1：研究流程圖	4
圖2-1：我國人身保險業歷年來保費收入曲線圖	15
圖2-2：我國人身保險業歷年來保險給付統計曲線圖	16
圖2-3：我國平均每人每年醫療保健支出圖	17
圖2-4：我國平均每人平均住院天數圖	18
圖2-5：我國醫療保健支出佔GDP與GNP比例曲線圖	19
圖2-6：我國全民健康保險醫療費用支出與保費收入比較圖	21
圖4-1：保險犯罪防制對策的重要單位	54
圖4-2：醫療犯罪防制小組組織運作圖	55
 
表目錄
表2-1、人身保險業歷年來保費收入	15
表2-2、人身保險業保險給付統計表	16
表2-3、平均每人每年醫療支出	17
表2-4、國人平均住院天數	18
表2-5、我國醫療保健支出佔GDP與GNP的比例	19
表2-6、我國97年度住院費用核付金額狀況－按型態別分	20
表2-7、全民健康保險財務現金收支分析表	21
表3-1、「保險詐欺」定義的整理	23
表3-2、1999年至2008年之保險密度	25
表3-3、1999年至2008年之保險滲透度	26
表3-4、1999年至2008年之人身與年金保險的投保率與普及率	27
表3-5、2002年至2009年之人身保險業保險給付表	28
表3-6、王氏家族投保情形暨理賠明細表	46
表3-7、人壽保險業理賠申訴案件爭議類型統計表	48
表4-1、各國保險詐欺防制與我國在法律層面之比較	65
表4-2、各國保險詐欺防制與我國在行政層面之比較	66
表4-3、各國保險詐欺防制與我國在民間業者層面之比較	68
表6-1、實施PPS/DRGs 在美國所形成實質影響	119

一、	中文書籍
1.	江傳賢、許沖河、夏銘賢、呂廣盛等合著，傷害及健康保險，財團法人保險事業發展中心編印，1998
2.	李俐圜等合著，「人身保險核保實務」，財團法人保險事業發展中心，2004
3.	李俐圜、李禮仲、林玉欽、金憶惠、簡哲民等合著，人身保險理賠爭議調處案例彙編《第一輯》，財團法人保險事業發展中心，2006
4.	林山田、林東茂、林燦璋等合著，犯罪學，三民書局，2005
5.	林麗銖，人身保險實務，平安出版社，2009
6.	洪漢周，保險詐欺犯罪與偵察實務之研究，財團法人保險事業發展中心，2007
7.	張仲源，「透視壽險理賠」，聯經出版事業股份有限公司，初版，2004
8.	張仲源等合著，「人身保險理賠實務」，財團法人保險事業發展中心，2009
9.	張仲源等合著，「壽險理賠」，財團法人保險事業發展中心，2006
10.	張仲源、呂廣盛等合著，一年期以下健康保險核保理賠訓練教材，財團法人保險事業發展中心編印，2008
11.	張仲源、簡仲明等合著，保戶服務快速上手，財團法人保險事業發展中心編印，2009
12.	陳忠興、呂廣盛等合著，人身保險理賠理論與實務，人壽保險管理學會編印，2008
13.	鄭玉波，民法債編各論（下冊），三民書局，1974
14.	保險詐欺案例解析，財團法人保險犯罪防制中心，2008
15.	保險法及相關法規，中華民國壽險商業同業公會，2008

二、	中文論文
1.	李俐圜(2007)。保險契約濫用之防範-以人壽保險公司之健全經營為中心。碩士論文，世新大學法律學研究所。
2.	周羿妡(2007)。我國團體醫療保險理賠爭議之研究。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班。
3.	林虹榕(2007)。健保詐欺型態之研究。碩士論文，國立台北大學犯罪學研究所。
4.	韋俊青(2005)。我國人身保險詐欺集團犯罪及壽險公司防制對策之研究。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班。
5.	高雅珍(2006)。壽險業詐欺戶特性之探討--以某個案公司為例。碩士論文，銘傳大學管理學院高階經理碩士學程。
6.	張怡鈞(2005)。你知道我在騙你嗎？詐領保險金動機解密與不確定性管理。碩士論文，世新大學財務金融學研究所(含碩專班)。
7.	張訓敏(2007)。保險詐欺之研究。碩士論文，中國文化大學法律學研究所。
8.	許妙菁(2006)。人身保險理賠爭議之探討。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班。
9.	傅建承(2006)。壽險業保險犯罪實務之研究。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班。
10.	傅懷慧(2003)。全民健康保險醫療費用給付稽核流程之研究。博士論文，國立中山大學企業管理學系研究所。
11.	黃俊豪(2004)。醫療保險詐欺之研究。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士班。
12.	楊超倫(2004)。保險詐欺決意歷程之理性因素研究。碩士論文，國立台北大學犯罪學研究所。
13.	鄭丰宓(1995)。論保險詐欺之刑事責任。碩士論文，國立中興大學法律學研究所。
14.	盧昭男(2006)。人壽保險詐欺之徵兆與防制機制。碩士論文，朝陽科技大學保險金融管理系碩士班。
15.	簡美慧(2002)。從我國法院判決論保險詐欺態樣、成因、特徵與防制之道。碩士論文，國立臺灣大學法教分處法律學研究所。
16.	關幼鳳(2007)。保險法中有關復效條文對保險公司及保戶之影響。碩士論文，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班。
17.	袁明航(2005)。反保险诈欺研究。硕士论文，首都经济贸易大学金融系研究所。
18.	李晓明(2000)。论人寿保险欺诈及其防范。硕士论文，西南财经大学金融系研究所。

三、	中文期刊
1.	李添福，剖析保險詐欺成因及防制對策，壽險季刊125期，2002年9月
2.	周愫嫻與張耀中合著，各國保險詐欺犯罪管制政策之比較研究，《刑事政策與犯罪研究論文集》9，2006年11月
3.	周愫嫻，保險詐欺入罪化之可行性研究，保險犯罪防制中心，金管會保險局專題研究報告，2006年5月。
4.	行政院全民健保規劃小組：「如何讓PPS/DRGs 在台灣落地生根」，衛生報導，第二卷第六期，1992年

四、	網站
1.	行政院金融監督管理委員會	http://www.fscey.gov.tw/Layout/main_ch/index.aspx?frame=1
2.	行政院金融監督管理委員會保險局	http://www.ib.gov.tw/Layout/main_ch/index.aspx?frame=7
3.	中央健康保險局					http://www.doh.gov.tw
4.	財團法人保險事業發展中心		http://www.tii.org.tw
5.	保險犯罪防制中心				http://www.iafi.org.tw/
6.	人壽保險商業同業公會			http://www.lia-roc.org.tw/
7.	行政院衛生署					http://www.doh.gov.tw
8.	行政院主計處					http://www.dgbas.gov.tw
9.	行政院法務部					http://www.moj.gov.tw
10.	行政院財政部					http://www.mof.gov.tw/
11.	中華民國監察院					http://www.cy.gov.tw/
12.	司法院法學資料檢索系統			http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm
13.	財團法人台灣醫療改革基金會	http://www.thrf.org.tw
14.	International Association Insurance Fraud Agencies Inc.	http://www.iaifa.org/History.html
15.	U.S. Coalition Against Insurance Fraud		http://www.insurancefraud.org/index.lasso
16.	National Insurance Crime Bureau	https://www.nicb.org/home
17.	The Financial Services Authority	http://www.fsa.gov.uk/
18.	Insurance Fraud Bureau,	http://www.insurancefraudbureau.org/
19.	Association of British Insurers	http://www.abi.org.uk/