淡江大學覺生紀念圖書館 (TKU Library)
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系統識別號 U0002-3006200918180600
中文論文名稱 我國傷害保險理賠爭議之研究
英文論文名稱 A Study on Claim Disputation Regarding Personal Accident Insurance in Taiwan Market
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 97
學期 2
出版年 98
研究生中文姓名 莊政達
研究生英文姓名 Cheng-Ta Chuang
學號 795560118
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2009-06-20
論文頁數 106頁
口試委員 指導教授-胡宜仁
委員-陳振金
委員-林江峰
中文關鍵字 傷害保險  理賠爭議  訴訟  申訴 
英文關鍵字 Accident insurance  Claim disputation  Lawsuit  Complaint 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 近年來,意外傷害一直是國人重大傷亡的主因之一,而每年商業保險中的傷害保險給付金額均高達一百億左右,顯示傷害保險有其社會保障功能,亦使傷害保險成為每人不可或缺的保單之一。然傷害保險中對於保險事故之認定、承保範圍之解釋、不保事項之界定等,均有因條款定義不明,屢屢出現各種理賠爭議。
本研究經由傷害保險理賠爭議申訴調處及訴訟案例,檢視壽險公司核保及理賠作業流程規範,並分析保險契約雙方當事人爭議之理由,探討條款內容文字,以提供保險公司改進核保理賠作業規定及條款解釋與修正之客觀建議,期能藉以提高理賠時效、降低申訴率,進而維護保戶權益,有效解決保險糾紛,提升壽險業之形象。
英文摘要 In recent years, unintentional injuries are the people has been one of the leading causes heavy casualties, and the annual insurance commercial insurance in the amount of damage up to 10 billion are about to show harm to the insurance function of their social security has also become a casualty insurance so that each can not be or lack of one of the policy. However, insurance injury insurance for the accident found that the interpretation of insurance coverage but not defined in such matters, are unknown because the definition of terms, frequently give rise to various claims disputes.
In this study, injury insurance claims through mediation and litigation disputes complaint cases, to view life insurance companies underwriting and claims workflow specification, and analysis of insurance contracts of the parties dispute the reasons to explore the terms of language, in order to provide the insurance company claims to improve the operation of the nuclear security and the terms of an objective interpretation of the amended proposal, a view to settlement of claims in order to improve timeliness and reduce complaint rates, thereby safeguarding the interests of policy holders, effective settlement of insurance disputes, enhance the image of the life insurance industry
論文目次 第一章 緒論 1
第一節 研究動機與目的 1
第二節 研究方法與限制 3
第三節 文獻回顧 4
第四節 研究內容架構 7
第二章 我國個人傷害保險概論8
第一節 傷害保險的意義 8
第二節 傷害保險中意外傷害之定義及範圍9
第三節 傷害保險的特性 11
第四節 傷害保險契約的種類 13
第五節 傷害保險的費率 15
第六節 傷害保險的投保及給付方式 17
第三章 傷害保險相關法規與核保作業之探討21
第一節 傷害保險相關法規之探討 21
第二節 傷害保險核保作業之探討 24
第四章 傷害保險理賠審核與理賠調查作業之探討 35
第一節 傷害保險理賠審核作業之探討 35
第二節 傷害保險理賠調查作業之探討 43
第五章 傷害保險理賠爭議個案之研究 58
第一節 主力近因案例分析 58
第二節 意外傷害與疾病認定案例分析 65
第三節 燒燙傷殘廢等級案例分析 69
第四節 自殺行為案例分析 72
第五節 道德危險事件案例分析 77
第六章 結論與建議 82
第一節 結論 82
第二節 建議 83
參考文獻 86
附錄一:保險法之傷害保險相關條文 90
附錄二:傷害保險單示範條款 92
附錄三:殘廢程度與保險金給付表 97
圖表目錄
圖1-1 2007年理賠申訴案件險種占率統計2
圖3-1 核保處理流程圖 34
圖4-1 理賠處理流程圖 38
圖4-2 理賠調查作業流程圖 57
表 1-1 2007年台灣地區十大死亡原因統計1
表 1-2 2007年壽險業被保險人死亡原因分析2
表 2-1 職業等級費率比16
表 2-2 骨折給付表 19
表 4-1 傷害保險理賠申請之檢具文件35
表 4-2 理賠作業流程37
表 4-3 身體酒精濃度與肇事率(行為表現)之關係42
表 4-4 意外高處墜落死亡與自殺高處墜落死亡的鑑別45
表 4-5 中毒原因的鑑定50
表 4-6 溺死原因鑑別表52
參考文獻 一、英文部分
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二、中文部分
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三、網站
1.中華民國人壽保險商業同業公會
http://www.lia-roc.org.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
2.司法院法學資料檢索系統:
http://www.jirs.judicial.gov.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
3.行政院金融監督管理委員會保險局:
http://www.fscey.gov.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
4.行政院衛生署:
http://www.doh.gov.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
5.財團法人保險事業發展中心:
http://www.iiroc.org.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
6.財團法人保險犯罪防制中心:
http://www.iafi.org.tw 最終瀏覽日期:2009/02/01
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