理賠為保險公司履行契約的承諾行動，目前商業保險中之健康保險給付雖僅占總保險給付金額的5%~11%，但依實務各公司的件數占比已達90%以上，在理賠管理上為主要的標的，本研究以理賠管理為重點，分析一套合理的理賠業務分工制度，與適當的理賠運作組織，並將理賠實務經驗、專業技能予以模組化，分析出自動化、專業化的理賠決策工具，可以使理賠管理更臻完整，而這些包含了流程管理、專家系統、道德危險偵測工具與管理性報表等作業處理電腦系統，有助於強化理賠作業效能；另外針對保險公司內部理賠實務經驗、專業技能與倫理道德之內控事項要求予以說明，以求降低理賠內部的風紀事件。
商業保險的醫療保險給付約占全民健康保險給付規模的17.78%，在資訊量上雖有很大的差距，但在審查制度上確有部份相同之處，本研究亦分析商業醫療保險之理賠控制及全民健康保險審查制度進行比較探討，及兩者目前互動模式，綜合歸納日後在適法性的考量下，尚可以合作的方案探討，期能降低保險詐欺、減少醫療資源浪費。
本文亦對理賠作業之運作，提出結論及對相關單位之建議方案，其中結論如下：
(一)日後醫療險之新商品設計，應多從理賠實務觀點考量。
(二)理賠人員之培養，應著重實務經驗、專業技能與倫理道德。
(三)合理的理賠業務分工，與適當的理賠運作組織。
(四)制定一套嚴謹的SOP作業準則，協助理賠人員處理原則一致化。
(五)自動化的理賠作業處理電腦系統，以降低理賠人員的學習障礙。
(六)專業的理賠決策工具，包含專家處理系統與報表工具。
(七)與全民健保局的合作關係可再加強，來降低道德危險件之發生。

Claim is insurance company fulfills promise for customers. Presently, the health insurance payment that under the total of claim payment is about 5%-11%.  However, according to the actual claims, the percentage of health insurance payment is up to 90%, which is the main concern of the claim management.  This study puts claim management as the focus to analyze reasonable claim business distribution system and a proper claim operation organization.  Also it will model the actual claim experiences and professional techniques and transmit the automatic and professional claim tools.  It will make the claim management more completed.  The computerized system which include process management, profession system, ethical risk detective tools and management reports, which will strengthen the efficiency of claim operation. In addition, in order to decrease the misconducts in the claim department itself, the explaination for internal accuse such as actual claims, professional techniques and claim ethics that happens within the insurance companies would be required. 
The health insurance, payment of the commercial insurance is about 17.78% compare whit National Health Insurance payment scale.  Although the data is not very accurate, they are similar in the actual investigating system.  In this study, it has comparison and discussion between the claim control of commercial health insurance and National Health Insurance screening systems and the reciprocal pattern between these two as well.  It will finalize the cooperation of these two in the future under the appropriate lawful consideration in order to decrease the insurance fraud and waste of medical resource.

This study proposes the conclusion for claim operation. It also provides the suggestions for the related departments.  The conclusions are as followings:
1)The actual claim besiness should be considered more for future health   insurance products.
2)The training of the claim processing staffs should emphasize the hand-on experiences, professional skills and work ethics.
3)Setting up the reasonable claim business division and proper claim processing organization.
4)Setting up a conscientious for claim adjusted operation consistency SOP .
5)Having the automatic claim system to reduce the staffs' learning difficulties.
6)Having the professional claim decision tools including the professional processing system and presentation tools.
7)Enhancing the cooperation with the Bureau of National Health Insurance   to decrease the ethical risk.

目　錄
第壹章  緒論	1
　第一節  研究動機及背景	1
　第二節　研究目的	3
　第三節　研究方法、流程與限制	3
　第四節　文獻回顧	4
　第五節  論文架構	7
第貳章　健康保險市場概況與未來問題分析	9
　第一節  台灣商業健康保險市場概況	9
　　一、國內健康保險演變情形	9
　　二、商業健康保險與社會保險關係	9
　　三、台灣商業健康保險市場概況	11
　第二節  我國全民健康保險之給付概況	12
　　一、全民健保發展背景	12
　　二、歷年醫療保健支出與國民支出情形	13
　　三、我國健保支出概況	14
　第三節  台灣醫療體系下容易衍生的保險問題探討	16
第參章 保險詐欺之產生與偵測工具	19
　第一節  保險詐欺之產生原因	19
　　一、醫療保險詐欺的原因	19
　　二、保險公司面臨保險詐欺的主要問題	20
　第二節  保險詐欺之偵測點與工具	20
　　一、核保端	21
　　二、理賠端	21
　第三節  理賠人員風紀事件之避免與偵測工具	23
　　一、理賠人員之風紀事件與防杜	23
　　二、理賠人員風紀事件的偵測工具	25
第肆章 人壽保險公司的理賠組織與功能	27
　第一節  理賠行政作業功能	27
　　一、理賠作業授權概述	27
　　二、理賠人員資格要求	28
　第二節  台灣保險公司理賠組織運作模式	30
　　一、理賠功能之業務分工	30
　　二、理賠組織	31
　　三、理賠作業程序與審核要點	32
　　四、理賠作業流程圖	36
　第三節  理賠查證機制	37
　　一、目前理賠調查實務狀況	37
　　二、理賠調查作業流程	38
　　三、保險公司內部查證機制	39
　　四、調查問題探討	40
第伍章 理賠系統管理控制的探討	44
　第一節  理賠系統自動化管理的主要目的	44
　　一、理賠管理的目的	44
　　二、理賠管理自動化的要求	45
　　三、理賠專家系統	45
　　四、自動化理賠系統之軟硬體輔助說明	46
　第二節  其它管控方式	55
　　一、保戶就醫管理	55
　　二、理賠異常管理	56
第陸章 社會保險與商業保險的合作可能性探討	58
　第一節  台灣全民健康保險審查制度	58
　　一、全民健保性質與滿意度	58
　　二、全民健保審查制度	59
　　三、健保局對醫事機構之裁罰權	61
　第二節  現行全民健保與商業保險互動模式	62
　　一、目前商業保險公司與健保局互動模式	62
　　二、健保局「鷹眼專案」執行績效	65
　　三、健保財務問題的剖析	67
　　四、健保與商業保險公司的可能合作方案	68
第柒章  結論與建議	71
　第一節  結論	71
　第二節  建議方案	72
　　一、對立法單位之建議	72
　　二、對壽險公會之建議	73
　　三、對醫院方面之建議	73
　　四、對保險業者之建議	74
　　五、對保險犯罪防制中心之建議	75
　　六、健保局之建議	75
　　七、未來研究的建議	75
參考文獻	77
 
圖目錄
圖1-1、研究流程圖	4
圖2-1、醫療保險種類圖	10
圖2-2、歷年國民醫療支出佔GNP比例	13
圖2-3、醫療保健支出統計－平均每人每年醫療保健支出及其成長率	13
圖4-1、保險公司理賠作業流程圖	37
圖4-2、調查作業流程圖	39
圖6-1、全民健保歷年滿意度調查結果	58
圖6-2、醫療犯罪防制小組組織運作圖	64
圖6-3、保險犯罪防制中心處理疑似保險犯罪案件作業流程圖	65
 
表目錄
表2-1、人身保險歷年健康險保費收入統計表	11
表2-2、人身保險歷年健康險保險給付統計表	12
表2-3、我國97年度住院費用核付金額狀況－按型態別分	14
表2-4、全民健保西醫、牙醫、中醫之歷年每人每年平均申報次數與申報費用	16
表3-1、道德危險核保端偵測點與條件	21
表3-2、道德危險理賠端偵測點與條件	22
表3-3、理賠人員內部控制偵測點與條件	26
表4-1、理賠內部審核分層負責表	27
表4-2、理賠內部專業授權表	28
表4-3、理賠人員專業教育訓練表	30
表4-4、保險同業理賠組織運作調查表	31
表4-5、理賠查證機制TABLE表	40
表5-1、各保險商品給付公式	47
表5-2、各疾病之交查判定表	49
表5-3、各險種免責天數判定表	49
表5-4、理賠申請應備文件檢核表	50
表5-5、各輸入欄位之操作說明表	51
表5-6、理賠轄區及案件類型配件控制表	51
表5-7、理賠契約品質控制因子控制表	52
表6-1、全民健保財務現金收支分析表	67

一、中文書藉(按筆劃順序)
1.江傳賢、許沖河、夏銘賢、呂廣盛等，「傷害及健康保險」，財團法人保險事業發展中心編印，87年10月。
2.何力生、曾榮秀，壽險管理叢書之二「人壽保險與健康保險原理」，中華民國人壽保險管理學會，82年11月。
3.柯木興，社會保險，三民書局，90年8月。
4.洪志忠等九人合譯、曾榮秀校訂，壽險管理叢書之五「人壽保險」第12版下冊，中華民國人壽保險管理學會出版，2007年。
5.陳瑞著，保險學概要，財團法人保險事業發展中心，97年3月。
6.張仲源等九人，人身保險理賠實務，，財團法人保險事業發展中心，國 97年。
二、學位論文
1.王復中，健保醫療費用審查自動化之研究，國立政治大學資訊管理研究所碩士論文，2000年。
2.林虹榕，健保詐欺型態之研究，國立台北大學犯罪研究所碩士論文，2007年。
3.林頌舜，人身保險之專家系統，淡江大學資訊工程研究所碩士論文，1991年。 
4.林佳慧，全民健康保險醫療費用審查制度之研究，朝陽科技大學保險金融管理研究所碩士論文，2004年。
5.周羿妡，我國團體醫療保險理賠爭議之研究， 淡江大學保險學系保險經營研究所碩士論文，2008年。
6.胡正勳，壽險公司短期理賠因素之研究，國立高雄第一科技大學風險管理與保險研究所碩士論文，2003年。 
7.高雅珍，壽險業詐欺戶特性之探討-以某個案公司為例，銘傳大學管理學院高階經理研究所碩士論文，2007年。
8.許志隆，知識庫系統發展之研究--以學生保險理賠專家系統為例，國立臺灣師範大學工業教育研究所碩士論文，1991年。
9.黃俊豪，醫療保險詐欺之研究，淡江大學保險學系保險經營研究所碩士論文，2005年。
10.傅懷惠，全民健康保險醫療費用給付稽核流程，國立中山大學企業管理學系博士論文，2004年。 
11.張詩婷，商業健康保險重複給付問題之研究，逢甲大學保險學研究所碩士論文，2006年。 
12.趙端華，住院診療費用審查決策支援系統之開發與評估，國立中正大學資管所研究所碩士論文，2003年。
13.鄭銌鋪，壽險業健康醫療險理賠預警系統之研究，台中健康暨管理學院經營管理研究所碩士論文，2003年。
三、網站
1.行政院衛生署： http://www.doh.gov.tw
2.內政部統計：   http://www.moi.gov.tw
3.財團法人保險事業發展中心 ： http://www.tii.org.tw
4.中央健保局：   http://www.doh.gov.tw
5.行政院主計處： http://www.dgbas.gov.tw
6.法務部全球資訊網：http://www.moj.gov.tw
7.資策會網站：   http://www.iiiedu.org.tw/ites/BPM.htm
8.保險犯罪防制中心：  http://www.iafi.org.tw/
四、中文期刊
1.賴本隊，壽險季刊138期專論「淺談健康險的經營」，2005年。
2.病歷室，未來本院病歷管理，中山醫刊第二十八卷第一期。


五、新聞部份
 1.中國時報，99.5.21日新聞
 2.蘋果日報，98.8.6新聞
 3.台中市警局，99.3.4公布新聞稿