淡江大學覺生紀念圖書館 (TKU Library)
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系統識別號 U0002-2607201011371600
中文論文名稱 商業健康保險理賠爭議之研究
英文論文名稱 Claim Disputation Regarding Commerical Health Insurance Research
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 98
學期 2
出版年 99
研究生中文姓名 陳玉枝
研究生英文姓名 Yuh-Chih Chen
學號 797560173
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2010-06-27
論文頁數 123頁
口試委員 指導教授-郝充仁
委員-朱澤民
委員-林麗銖
中文關鍵字 理賠爭議  道德風險  健康保險理賠 
英文關鍵字 claim dispute  moral hazard  the claim for health insurance 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 本研究探討商業健康保險理賠之爭議,其中醫療科技的提升影響著保險制度,而醫療資源是否有效運用及是否因醫療資源的濫用而衍生健康險的理賠爭議。依據保險業人身保險理賠爭議案件類型及原因分析,進而探討保險理賠申訴率與客戶滿意度關係的探討,以及保險公司面臨理賠爭議處理與風險的控管。藉由本論文,針對日益增加之申訴件共同尋求保險業未來如何面對保險理賠爭議之適切作法。
本研究藉由個案之研究從中學習保險公司理賠面臨申訴案件之處理困難。由被保險人住院必要性認定爭議、醫療保險除外責任認定爭議、癌症保險承保範圍爭議問題之案例所發現的問題,提出改善的建議。有助於縮短保險公司與保戶間雙方的認知差異,改善健康險的理賠爭議,進而提供保險公司理賠爭議處理流程之改善建議,和對全面保單風險控管有所助益,以降低保戶至外部申訴及訴訟之請求,並對我國健康險之保險市場健全發展有所幫助。
英文摘要 This research discusses the dispute of commercial healthy insurance claims, among which the promotion of medical technology influences the insurance institution. While the dispute of healthy insurance claims is derived from medical resources can be applied effectively and the abuse of medical resources. According to the case categories and reason analysis of personal insurance claim controversy, to further discuss the relationship between the ratio of insurance claim appeal and the degree of client satisfaction and insurance companies encounter how to deal with claim dispute and control risks. To aim at mounting appeal cases to seek for appropriate ways while insurance companies face the controversy of insurance claim in the future.
This research, among which learns that insurance companies face dealing difficulties of appeals by case study. From the insured is hospitalized the necessity to recognize the dispute, the medical insurance exception responsibility recognizes the dispute to Cancer insures the extent of guarantee dispute question, which find out some problems to propose ameliorative advice. It is conducive to shortening cognitive discrepancies between insurance companies and insurers, improving the controversy of healthy insurance claim, and providing ameliorative advice, the dealing procedure of claim dispute, to insurance companies. Additionally, it is really helpful to control and manage the risk of overall policy to lower the insurers’ demand of external appeals and litigation. Most importantly, it helps insurance companies to possess a sound development of healthy insurance market in our nation.
論文目次 目 錄
第壹章 緒論 1
第一節 研究動機及背景 1
第二節 研究目的 3
第三節 研究流程 4
第貳章 文獻回顧 5
第一節 健康險概論 5
第二節 人壽保險理賠與爭議相關文獻 14
第三節 健康險與醫療科技的關連 22
第四節 醫生行為與健康險的保險詐欺 30
第參章 商業健康保險理賠爭議現況 37
第一節 商業健康保險醫療理賠概述 37
第二節 商業健康保險理賠爭議類型 40
第三節 理賠申訴率與客戶滿意度關係之探討 45
第四節 保險公司理賠爭議處理與風險控管 48
第肆章 商業健康保險理賠爭議之個案分析 71
第一節 住院必要性認定爭議個案問題分析 71
第二節 醫療險除外責任認定問題分析 80
第三節 癌症險承保範圍爭議問題分析 84
第伍章 結論與建議 96
第一節 結論 96
第二節 建議 97
參考文獻 104
附錄 108
圖目錄
圖(1-1-1)研究流程圖 4
圖(2-1-1)歷年NHE成長概況 7
圖(2-1-2)2007年OECD會員國與我國平均每人NHE與平均每人GDP比較 9
圖(2-1-3)健康保險之種類 11
圖(2-3-1)健保局評估新醫藥/醫材流程 24
圖(2-4-1)醫療犯罪防制小組組織運作圖 34
圖(3-1-1)歷年人身保險業保險給付與健康險保險給付統計圖 38
圖(3-1-2)歷年人身保險業與健康險保費收入統計圖 39
圖(3-1-3)歷年健康險保費收入與保險給付統計分析圖 39
圖(3-2-1)受理申訴案件統計圖 40
圖(3-2-2)97年度人身保險申訴案件險種占率分析 43
圖(3-2-3)98年度人身保險申訴案件險種占率分析 43
圖(3-3-1)壽險公司值得被推薦理由分析圖 46
圖(3-4-1)理賠風險種類 48
圖(3-4-2)A保險公司理賠申訴案件分析圖 51
圖(3-4-3)A保險公司理賠拒賠解除契約處理流程圖 59

表目錄
表(2-1-1)民國80年至97年國民醫療保健支出 8
表(2-1-2)民國80年至97年人口結構比 8
表(2-3-1)自費醫材彙整表 26
表(2-3-2)癌症自費用藥費用明細彙整表 27
表(2-4-1)97-99年醫療詐欺涉案醫師彙整表 30
表(2-4-2)歷年人身保險業保險給付與健康險保險給付統計表 32
表(2-4-3)各文獻對理賠支出原因及風險控管探究表 33
表(3-1-1)歷年人身保險業保費收入與健康險保費收入統計表 37
表(3-1-2)歷年人身健康險保費收入與保險給付統計表 38
表(3-2-1)受理申訴案件統計表 41
表(3-2-2)人身保險理賠爭議案件結案情形統計分析 42
表(3-2-3)人身保險理賠申訴案件各險種占率統計分析 42
表(3-4-1)壽險業申訴案件及申訴率統計表 50
表(3-4-2)選擇性手術理賠拒賠話術 52
表(3-4-3)未符意外定義拒賠話術 55
表(3-4-4)未符癌症住院或癌症併發症刪減住院天數話術 57
表(3-4-5)A保險公司拒賠流程各角色職掌 60
表(3-4-6)A保險公司拒賠解除契約流程說明 61
表(3-4-7)壽險業保險公司申訴部門編制 65
表(3-4-8)客戶申訴部門出席縣市政府消保官協調會之注意事項 67
表(4-3-1)案例三保戶就診醫院(門諾醫院) 90
表(4-3-2)案例三保戶就診醫院(國軍花蓮總醫院) 91
表(4-3-3)案例三保戶就診醫院(國軍花蓮總醫院) 92
表(4-3-4)案例四保戶門診明細表 94

附錄
附錄一 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型) 109
附錄二 住院醫療費用保險單示範條款(日額型) 118


參考文獻 中文部分
(一)書籍
1.中華民國人壽保險商業同業公會,人身保險判決彙編,中華民國人壽保險商業同業公會,第十五輯。
2.江傳賢等合著,傷害及健康保險,財團法人保險事業發展中心,第二版,民國92年11月。
3.洪志忠等9人合譯,壽險管理叢書人壽保險,中華民國人壽保險管理協會出版。
4.張仲源等執筆,一年期以下健康保險核保理賠訓練教材,財團法人保險事業發展中心,修訂一版,民國97年3月。
5.陳瑞,保險學概要,財團法人保險事業發展中心,修訂六版,民國96年9月。
6.劉宗榮,保險法,三民書局股份有限公司,二刷,民國86年3月。
7.賴麗華,風險管理國際觀並論保險產業定位,致勝文化事業有限公司,民國93年7月。

(二)期刊與文章
1.余啟民,保險業運用被保險人就醫資訊所衍生問題及可行做法之研究,財團法人保險犯罪防制中心,民國98年8月。
2.現代保險金融理財雜誌編輯群,保險顧健康,現代保險金融理財雜誌,第245期,民國98年5月。
3. 現代保險金融理財雜誌編輯群,最值得推薦的壽險公司,現代保險健康理財雜誌,2009年12月號。
4.風險與保險雜誌,2007年4月號。
5.盧國揚、解証鈞、蕭雅芳,醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究兼論定額型醫療保險重複投保之通知義務,民國98年。

(三)學位論文
1.宋思霈,住院日適當性研究-以台北市某區域教學醫院為例,台北醫學大學醫務管理研究所碩士論文,民國92年。
2.林國欽,產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究,淡江大學碩士論文,民國95年。
3.林天轟,我國壽險理賠調查之探討及實例分析,淡江大學碩士論文,民國99年。
4.周羿妡,我國團體醫療保險理賠爭議之研究,淡江大學碩士論文,民國97年。
5.洪彰欣,我國癌症保險理賠爭議之研究,淡江大學碩士論文,民國96年。
6.高雅珍,壽險業詐欺戶特性之探討—以某個案公司為例,銘傳大學碩士論文,民國96年。
7.馬秀娟,壽險理賠服務品質顧客滿意度與顧客忠誠度之相關性研究-以某人壽保險公司為例,國立高雄第一科技大學碩士論文,民國91年。
8.徐敦謨,由逆選擇實證評估增員績效與核保對策相關性之研究,國立高雄第一科技大學碩士論文,民國91年。
9.孫翼芸,對台灣商業癌症保險訊息不對稱之研究,實踐大學碩士論文,民國97年。
10.許妙菁,人身保險理賠爭議之探討,淡江大學碩士論文,民國96年。
11.黃俊豪,醫療保險詐欺之研究,淡江大學碩士論文,民國94年。
12.黃文賢,壽險公司健康保險理賠因素之研究,淡江大學碩士論文,民國96年。
13.陳泊文,人身保險詐欺之研究與對策,淡江大學碩士論文,民國99年。
14.鄭銌鋪,壽險業健康醫療險理賠預警系統之研究,臺中健康暨管理學院碩士論文,民國92年。
15.蔡登棠,台灣壽險公司調查員生涯發展、人格特質與工作壓力之研究,淡江大學碩士論文,民國96年。

(四)網站
1.中央健康保險局 ,http://www.nhi.gov.tw/95/95plan019.htm
2.司法院法學資料檢索系統,http://jirs.judicial.gov.tw/FJUD/
3.行政院金融監督管理委員會,http://web.fsc.gov.tw/
4.行政院衛生署,http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM
5.行政院經濟建設委員會人力規劃處網,http://www.nsc.gov.tw
6.財團法人保險事業發展中心,http://www.iiroc.org.tw/
7.財團法人保險犯罪防制中心,http://www.iafi.org.tw/
(五)其他
1.現代保險健康理財電子日報
2.富邦人壽(原ING安泰人壽),拒賠解約流程管理專案,民國97年。
3.富邦人壽(原ING安泰人壽),外部爭議案件有效解決Model專案,民國97年。
4.富邦人壽(原ING安泰人壽),理賠話術,民國97年。
5.富邦人壽(原ING安泰人壽),全面性保單風險管理專案,民國97年。
6.譚延輝,中央健康保險局研究發展計劃HTA制度評估計劃。
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  • 同意紙本無償授權給館內讀者為學術之目的重製使用,於2010-07-30公開。
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