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系統識別號 U0002-2407200712180700
中文論文名稱 產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究
英文論文名稱 A Study on the Issues of Underwriting and Claim for Health Insurance in the Non-Life Insurance Industry
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 95
學期 2
出版年 96
研究生中文姓名 林國欽
研究生英文姓名 Kuo-Chin Lin
學號 793500140
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2007-06-26
論文頁數 87頁
口試委員 指導教授-林麗銖
委員-郝充仁
委員-楊曉文
中文關鍵字 健康險核保  健康險理賠 
英文關鍵字 the Underwriting for Health Insurance  the Claim for Health Insurance 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 本論文內容主要在分析產險業經營健康險所可能面對那些嚴酷的考驗與挑戰,尤其針對健康保險的核保與理賠兩項專業核心業務所可能面對的問題提出討論與建議,並期能達到下列預期效果:ㄧ、透過健康保險概述,瞭解健康保險之基本觀念、險種及各險種保障範圍、健康險相關條款與法律規定等。二、藉由健康保險市場現況之探討,以及我國目前壽險業經營健康險之經驗,探討經營健康險可能面對的問題。三、探討產險業經營健康險在核保上可能面對的挑戰,如:無法達成如壽險業一樣之良好核保效果、多元通路所形成的核保挑戰、法令遵循的不熟悉及體檢制度的難以建立的等問題。四、探討產險業經營健康險在理賠上可能面對的挑戰,如:醫療病歷資訊取得困難之問題、理賠詐欺案難以查覺、健康險理賠爭議申訴經驗不足及醫療病歷難以判讀等問題。五、最後,希望藉由上述問題之探討,提出建議方針或因應之道,作為產險業者未來經營健康險之參考。
英文摘要 This study aimed to analyze the trials and challenges the property insurance industry might need to cope with when providing health insurance services. Among others, issues about the two core activities of health insurance, underwriting and compensation, were proposed and discussed in an attempt to attain the following results:
1.An overview of the health insurance could help understand the fundamental concept of the health insurance, insurance types, coverage of each insurance type, and the rules and prescriptions pertaining to the health insurance.
2.The problems that health insurance providers might need to cope with were examined by probing into the current environment of the health insurance market and domestic life insurance industry’s experiences about managing the health insurance.
3.Challenges in the underwriting process that the property insurance industry might have to deal with included: an underwriting effect as good as that on the life insurance industry could not be attained, the underwriting challenge from multiple channels, unfamiliarity with prescriptions, and the difficulty in establishing a physical check-up system.
4.Challenges in compensation that the property insurance industry might need to deal with included: a poor access to medical records, the difficulty in detecting compensation fraud, lack of experiences in filing compliant for disputes in health insurance compensation, and the difficulty in analyzing medical records.
5.Finally, it was expected that suggestions or coping strategies could be worked out from the above-mentioned discussions and serve as a reference for property insurance providers to manage health insurance services in the future.
論文目次 目錄

第一章 緒論--------------------------------------------1
第一節 研究背景--------------------------------------1
第二節 研究動機與目的--------------------------------2
第三節 相關文獻探討----------------------------------4
第四節 研究內容--------------------------------------6

第二章 健康保險之概述----------------------------------8
第一節 健康保險之概念---------------------------------8
第二節 健康保險的種類及其保障範圍--------------------10
第三節 健康保險重要條款說明--------------------------19

第三章 健康保險市場現況之探討--------------------------27
第一節 健康保險之經營現況----------------------------27
第二節 健康保險之經營風險----------------------------29
第三節 產壽險業經營健康保險之比較分析----------------31
第四節 產險業經營健康保險面臨問題之探討--------------33

第四章 產險業經營健康保險在核保上所面臨的問題----------36
第一節 達成良好核保效果之核保挑戰--------------------36
第二節 多元行銷通路所產生的核保挑戰------------------38
第三節 法令遵循不熟悉之核保挑戰----------------------44
第四節 醫務體檢制度建立不易之核保挑戰----------------49

第五章 產險業經營健康保險在理賠上所面臨的問題----------57
第一節 醫療體系之理賠資訊取得困難--------------------57
第二節 醫療詐欺案件查覺不易--------------------------63
第三節 醫療病歷判讀不易之挑戰------------------------72
第四節 理賠爭議處理及保戶申訴之挑戰------------------77

第六章 結論與建議--------------------------------------81
第一節 結論-------------------------------------------81
第二節 建議-------------------------------------------81

參考資料來源--------------------------------------------86


表目錄

表【1-2-1】壽險業個人健康險歷年新契約統計表-----------------------2
表【1-2-2】壽險業個人健康險歷年有效契約統計表--------------------3
表【2-1-1】健康險在保險法上之定義與實務上之差異比較-----------8
表【2-2-1】外科手術名稱及費用表-----------------------------------------12
表【3-3-1】產壽險業經營健康險差異比較分析表-----------------------33
表【4-4-1】各類體檢醫師(院)優缺點比較表------------------------------51
表【4-4-2】年齡及保額之體檢項目表--------------------------------------52
表【4-4-3】既往病史之體檢項目表-----------------------------------------53
表【4-4-4】簽約初訪實地調查表--------------------------------------------55
表【5-1-1】台北市立聯合醫院調閱病歷同意書--------------------------59
表【5-1-2】我國與先進國家民眾調閱病歷難易度比較-----------------60
表【5-1-3】各醫院民眾調閱病歷困難度比較表 -------------------------61
表【5-2-1】溫氏家族部份成員投保狀況統計表--------------------------67
表【5-2-2】溫氏家族部份成員就醫資料統計表--------------------------68
表【5-2-3】特定集團件理賠一覽表-----------------------------------------71
表【5-3-1】住院病歷記錄排列順序-----------------------------------------74
表【5-3-2】病歷記錄內容說明表--------------------------------------------75
表【5-3-3】正常與異常住院病歷記錄內容比較表-----------------------76
表【5-4-1】95年度人身保險申訴險種占率表----------------------------80
表【5-4-2】95年度人身保險申訴爭議類型占率表----------------------80

圖目錄

圖【2-2-1】健康保險之種類--------------------------------------------------10
圖【3-1-1】個人健康險新契約保費收入成長趨勢圖--------------------28
圖【3-1-2】個人健康險與團體健康險損失率趨勢圖--------------------29
圖【5-2-1】溫姓家族保險詐欺流程圖--------------------------------------66

參考文獻 參考資料來源
一、 相關機構
1、行政院金融監督管理委員會保險局 http://www.ib.gov.tw
2、中華民國人壽保險商業同業公會 http://www.lia-roc.org.tw
3、財團法人保險事業發展中心 http://www.tii.org.tw
4、財團法人保險犯罪防治中心 http://www.iafi.org.tw
5、財團法人台灣醫療改革基金會 http://www.thrf.org.tw
6、新光人壽保險股份有限公司 http://www.skl.com.tw
7、南山人壽保險股份有限公司 http://www.nanshanlife.com.tw
8、英商保誠人壽股份有限公司 http://www.pcalife.com.tw
9、保德信國際人壽股份有限公司 http://www.prulife.com.tw

二、 書籍、論文、文章
1、劉政明(2004)「產險業進入健康險市場」之研究,保險大道
2、粘錦河(2005)「我國產壽險業經營個人健康保險之比較分析~以保險法第138條修正案為基礎,逢甲大學碩士論文
3、郝充仁(2005)「產險業經營健康保險之探討」,保險大道
4、黃雯婌(2005)「我國產險業經營個人健康保險意向與困難之研究」,
逢甲大學碩士論文
5、黃俊豪(2005)「醫療保險詐欺之研究」,淡江大學碩士論文
6、張怡鈞,「你知道我在騙你嗎?詐領保險金動機解密與不確定性管理」,2006年6月,世新大學碩士論文
7、周愫嫻、張耀中,「各國保險詐欺犯罪管制政策之比較研究」,刑事政策與犯罪研究論文集(9),95年11月
8、林麗銖 「人身保險實務 」平安出版 六版 93.9.
9、呂廣盛(2005年2月7版),「個人壽險核保概論」
10、江傳賢、許仲河、夏銘賢、呂廣盛,「傷害及健康保險」,財團法人保險事業發展中心,2003.11
11、張仲源、呂廣盛、簡哲民、謝蕙伊、洪熒熙,「一年期以下健康保險核保理賠訓練教材」財團法人保險事業發展中心,2004.11
12、林群弼,「保險法論」,三民書局,2003年11月
13、曾榮秀、洪志忠、吳福山等人合譯,「人壽保險」,中華民國人壽保險管理學會,2003年6月
14、張仲源,「人身保險契約各論」中華民國人壽保險管理學會,88年6月
15、袁宗蔚,「保險學」 三民書局 增訂三十三版
16、陳雲中,「人壽保險的理論與實務」,三民書局85年2月二版
17、呂廣盛,「住院醫療健康險的核保與理賠作業」,2006年
18、柯俊吉,「保險法第一百二十五條構成要件分析既商業健康險相關問題之探討」88年
19、黃仙宜,「訂立健康保險契約之健康檢查相關問題研析」,2001.5
20、張仲源 透視壽險理賠 聯經出版 93.12
21、周素申、呂瑞秋,「核保因子對承保業務影響之實證分析」,2006.3
22、許妙菁(2006),「產險業經營健康險-商機背後之風險」
23、現代保險金融理財雜誌,209期,2006年5月
24、賴本對,「淺談健康險經營」,94年12月,壽險季刊第138期

三、 其他
1、「2006年防制保險犯罪研討會」會議資料
2、「健康險核保理賠要領手冊」95年1月,中華民國產險公會編印
3、「保險商品銷售前程序作業準則及業務參考資料彙編」,95年12月,行政院金融監督管理委員會編印
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