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系統識別號 U0002-2302200810432600
中文論文名稱 我國癌症保險理賠爭議之研究
英文論文名稱 A Study on Claim Dispute Regarding Cancer Insurance in Taiwan Market
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 96
學期 1
出版年 97
研究生中文姓名 洪彰欣
研究生英文姓名 Chang-Hsin Hung
學號 794500156
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2008-01-18
論文頁數 108頁
口試委員 指導教授-林麗銖
委員-楊曉文
委員-郝充仁
中文關鍵字 癌症保險  理賠爭議  訴訟  申訴 
英文關鍵字 Cancer insurance  Claim dispute  Lawsuit  Complaint 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 近年來國人罹患癌症比率節節上升,且癌症患者存活率之提昇亦造成治療期間延長,而癌症治療過程漫長及醫療費用高漲,已使得癌症保險成為每人必備保單之一,然癌症保險條款之相關名詞、承保範圍等,均有因定義不明以致於產生理賠爭議。
本研究經由說明癌症病患治療需求及費用、檢視壽險公司核保與理賠作業規範、分析條款約定內容文字及探討實際理賠爭議案例等步驟,並彙整隱含爭議點之條款約定條文,以提供保險公司改進保單條款設計及理賠作業規定之客觀建議,期望保險公司能消弭與保戶間對癌症保險理賠之歧見,進而改善申訴率並提升其形象。
研究分析四種癌症保險理賠爭議類型個案,包括罹患癌症與否之爭議、癌症手術之爭議、癌症併發症之爭議及癌末安寧療護之爭議等,重點建議如下:
1.保險公司加強癌症保險之宣導,擴大普及率與保障額度。
2.組成醫療服務諮詢團隊,提供理賠爭議案件之醫學專業意見。
3.定期召開同業會議,商討理賠爭議解決與改善之方法。
4.研擬癌症保險示範條款,並將條款之文字內容統一規範。
英文摘要 In recent years, our compatriots suffering from cancer rate rises successively. Increasing cancer patient of survival rate lengthen the treatment period. The cancer course of treatment is long and hospitalization cost runs high. The situation makes the cancer insurance become one of everybody's indispensable insurance policies. Because the relevant nouns of the cancer insurance clause and the insured coverage define fuzzily to cause the dispute happen.
The research offers the insurance company suggestion to improve policy clause design and the claim administration stipulation objectively by illustrating the treating demand and expenses of cancer patients, inspecting underwriting and claim administration norm of the life insurance company, analyzing the letters of appointed clause, discussing actual claim dispute case, and gathering the article of appointed clause that implies the dispute. Expect the insurance company which could eliminate different interpretations of cancer insurance claim result with the policyholder to improve complaint ratio and promote its image.
The research analyzes four types of cancer insurance claim dispute cases, including the definition dispute of suffering cancer, cancer operation, complication and cancer peaceful treatment. The main suggestion is as follows:
1.The insurance company strengthens the propagating of cancer insurance to expand the popularity and increase insured amount.
2.Make up the advisory group of medical care to offer the medical science professional suggestion of a dispute of claim settlement.
3.Hold the meeting of the craft to discuss the method to the solution and improvement in disputes of claim settlement regularly.
4.Draft the insurance demonstration clause of the cancer, and unify the norm of the characters and content of the clause.
論文目次 目錄
第一章 緒論1
第一節 研究動機與目的1
第二節 研究方法與流程8
第三節 研究範圍與限制11
第四節 研究內容架構12
第二章 文獻回顧14
第一節 癌症保險與醫療費用相關文獻14
第二節 人壽保險理賠與爭議相關文獻17
第三章 癌症治療方式及費用概論21
第一節 癌症簡介21
第二節 癌症治療方式及費用32
第四章 癌症保險核保、理賠作業與條款之探討44
第一節 癌症保險核保作業之探討44
第二節 癌症保險理賠作業之探討49
第三節 癌症保險保單條款內容之探討54
第五章 癌症保險理賠訴訟與申訴個案之研究61
第一節 罹患癌症與否之爭議訴訟與申訴案例分析61
第二節 癌症手術之爭議訴訟與申訴案例分析71
第三節 癌症併發症之爭議訴訟與申訴案例分析83
第四節 癌末安寧療護之爭議訴訟與申訴案例分析93
第六章 結論與建議100
第一節 結論100
第二節 建議102
參考文獻105

圖次
圖1-1 研究流程圖10
圖3-1 正常細胞癌化過程圖24
圖3-2 近五年所有癌症死亡年齡平均數趨勢圖31
圖4-1 理賠處理流程圖51

表次
表1-1 2003年台灣壽險業個人癌症保險年度經驗損失率表2
表1-2 2004年台灣壽險業個人癌症保險年度經驗損失率表4
表1-3 2007上半年度人壽保險業申訴案件及申訴率統計表6
表3-1 癌症分期表27
表3-2 2006年國人十大死亡原因順位表28
表3-3 2006年男性十大癌症死亡原因順位表29
表3-4 2006年女性十大癌症死亡原因順位表30
表3-5 2006年國人十大癌症死亡原因近五年死亡年齡平均數表30
表3-6 台灣地區肺癌、結腸癌及乳癌病患五年存活率比較表31
表3-7 台灣地區各大醫院住院病房健保差額費用表41
表3-8 癌症治療自負費用表42
表4-4 我國各壽險公司之癌症保險比較表58
參考文獻 參考文獻

一、中文部分
1.王得民(2005),人壽保險理賠爭議之研究,國防管理學院法律研究所碩士論文。
2.李立文(1996),醫療核保實務,廣場文化出版有限公司,二版。
3.李俐圜(2006),理賠作業在壽險業作業風險管理之重要性,風險與保險雜誌第10期P21-P26。
4.呂廣盛、許沖河、夏銘賢、江傳賢 (2003),傷害及健康保險,財團法人保險事業發展中心,再版二刷。
5.呂廣盛(2007),從危險對價關係談住院醫療保險的核保與理賠,風險與保險雜誌第14期P34-P40。
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7.林麗銖(2003),人身保險實務,平安出版有限公司,再版再刷。
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13.財團法人保險事業發展中心(2006),中華民國九十二觀察年度台灣壽險業個人癌症保險年度經驗損失率研究報告,財團法人保險事業發展中心,初版。
14.財團法人保險事業發展中心(2007),中華民國九十三觀察年度台灣壽險業個人癌症保險年度經驗損失率研究報告,財團法人保險事業發展中心,初版。
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32.羅俊瑋(2006),保險之行政與自我監理-論保險公司理賠程序之管理,法令月刊第57卷第12期P52-P68。

二、英文部分
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2. Eggleston, K., 2000, Risk Selection and Optimal Health Insurance -Provider Payment Systems, The Journal of Risk and Insurance,173-196.

三、其他:
1.中華民國人壽保險商業同業公會:http://www.lia-roc.org.tw
2.中央健康保險局:http://www.nhi.gov.tw
3.中華民國癌症醫學會:http://www.cos.org.tw
4.台灣癌症防治網:http://www.tccf.org.tw
5.司法院法學資料檢索系統:http://jirs.judicial.gov.tw
6.行政院衛生署國民健康局:http://www.bhp.doh.gov.tw
7.行政院衛生署:http://www.doh.gov.tw
8.行政院金融監督管理委員會:http://www.fscey.gov.tw
9.財團法人保險事業發展中心:http://www.iiroc.org.tw
10.財團法人臺灣基督教門諾會醫院 http://www.mch.org.tw
11.辜公亮基金會和信治癌中心醫院:http://www.kfsyscc.org
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