我國開辦商業健康保險商品至今逾四十年，消費者意識逐漸抬高，而保險糾紛也
隨之增加。依主管機關的統計資料，民國九十九年人身保險業的申訴案件共計3,092件，其中屬理賠糾紛的案件有1,339件，而健康險所佔的比例高達58.87%，居各險種之冠，實有檢討改善之必要。

理賠服務為保戶檢視評鑑一家保險公司的重要性指標之一，因保險商品屬無形性，僅於發生理賠時被保險人才能感受到其存在價值，理賠講求迅速性及正確性，目的在於一旦發生保險事故的時候，被保險人能夠迅速獲得賠償，不至使其經濟陷入困乏中。本研究主要係探討健康保險理賠爭議之問題，針對該險種的爭議案件予以分析及探討，可作為爾後保險公司處理糾紛或改進之參考，另期望可提供主管機關與相關單位(如檢警調司法單位、健保局…等)修法或是條款制定參考之依據。

Taiwan has launched commercial health insurance products for
more than 40 years. As consumer awareness has gradually risen, insurance disputes have also increased. 
According to the statistics released by the authorities, the life insurance industry had a total of 3,092 complaints in 2010, with 1,339 claim cases, and health insurance accounting for up to 58.87%, which held the highest rank among all insurances and was necessary to be reviewed and improved.

Claim service is one of important indicators for policyholders to evaluate an insurance company because insurance products are invisible and the values can be sensed by the insured only when incurring loss. Moreover, insurance claims emphasize promptness and accuracy for the purpose of which once the insured event occurs, the insured can receive financial compensation quickly instead of plunging into a deep crisis.
 
This research mainly discusses issues regarding health insurance claims, and analyzes and reviews the disputed cases, expecting to offer the information as reference not only to insurance companies for handling disputes or improving, but also to the authorities and relevant units (such as judicial inspection unit and Bureau of Health Insurance, etc.) for amending the Insurance Act or regulating clauses.

目 錄
第壹章 緒論1
第一節 研究動機與目的1
第二節 研究方法與流程3
第三節 研究範圍與限制5
第四節 研究架構6

第貳章 文獻回顧7
第一節 我國商業健康保險發展之歷史與市場概況7
第二節 商業健康保險之種類及特性14
第三節 人身保險理賠與爭議相關文獻21

第参章 我國商業健康保險理賠爭議之分析26
第一節 商業健康保險理賠概述26
第二節 商業健康保險爭議之原因31
第三節 商業健康保險常見爭議類型34
第四節 保險理賠異常事件與相關法令37

第肆章 我國商業健康保險理賠爭議個案分析53
第一節 承保範圍認定之案例分析53
第二節 必要性醫療案例分析60
第三節 違反告知義務案例分析69
第四節 除外責任認定之案例分析78
第五節 小節90

第伍章 結論與建議92
第一節 結論92
第二節 建議94

参考文獻100

圖目錄
圖1-1-1 研究流程圖4
圖2-1-1 99年度人身保險各險別保費收入概況12
圖3-1-1 9年度人身保險理賠申訴案件險種占率圖30

表目錄
表2-1-1 台灣健康保險發展之歷史9
表2-1-2 人身保險業95年至99年保費收入及佔率統計表10
表2-1-3 我國商業健康保險95年至99年理賠率13
表2-2-1 健康保險之種類18
表3-1-1 人壽保險業歷年保險給付概況26
表3-1-2 98年至99年保險申訴受理案件統計表27
表3-1-3 98年至99年保險申訴率統計表28
表3-1-4 99年度保險公司處理天數統計表29
表3-1-5 99年度人身保險爭議類型分析30
表4-2-1 商業性健康保險與政策性社會保險之相異點66
表4-4-1 住院醫療費用保險單新舊條款除外責任對照表86

中文部分
(一)書籍
1.江朝國，保險法基礎理論，瑞興圖書股份有限公司，民國八十四年九月修訂版。
2.江朝國，保險法論文集(一)，瑞興圖書股份有限公司，民國八十六年三月初版。
3.江傳賢等執筆，傷害及健康保險，財團法人保險事業發展中心，民國八十七年十月。
4.李禮仲、李俐圜、林玉欽、金憶惠、簡哲民，人身保險理賠爭議調處案例彙編《第一輯》，財團法人保險事業發展中心，民國九十五年八月初版。
5.林群弼，保險法論，三民書局，修訂三版，民國九十七年九月。
6.林麗銖，人身保險實務，平安出版有限公司，民國九十六年九月二版。
7.邵靄如、曾妙慧、蔡惠玲著，健康保險，華泰文化，民國九十八年九月初版。
8.陳雲中，保險學要義-理論與實務，三民書局，修訂七版，民國九十三年。
9.陳雲中，國民健康保險與商業健康保險之關係研究，財團法人保險事業發展中心，一九九五年。
10.張仲源，人身保險契約法理論與實務，中華民國人壽保險管理學會，民國八十八年二月初版。
11.張仲源，透視壽險理賠，聯經出版事業股份有限公司，民國九十三年十二月初版。
12.張仲源等著，人身保險理賠實務，財團法人保險事業發展中心，民國九十八年七月。
13.張仲源等執筆，一年期以下健康保險核保理賠訓練教材，財團法人保險事業發展中心，修訂一版，民國九十七年三月。
14.張仲源、段光中、車慧芬等合著，壽險理賠，財團法人保險事業發展中心，民國九十年十一月初版。
15.楊志良，健康保險，巨流圖書公司，增訂四版，民國九十四年十月。
16.鄭鎮樑，保險學原理，五南圖書出版古份有限公司，民國九十七年一月初版一刷。

(二)學位論文
1.王得民，人身保險理賠爭議之研究，國防大學國防管理學院法律研究所碩士論文，民國九十五年六月。
2.洪嘉成，人壽保險理賠因素之研究，高雄第一科技大學風險管理與保險學系碩士論文，民國九十三年六月。
3.洪彰欣，我國癌症保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，民國九十七年一月。
4.許妙菁，人身保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，民國九十六年六月。
5.張詩婷，商業健康保險重複給付問題之研究，逢甲大學保險學系碩士論文，民國九十五年六月。
6.張家銘，我國產險業經營健康險費率適足性之研究，朝陽科技大學保險金融管理系碩士論文，民國九十六年五月。
7.陳玉枝，商業健康保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，民國九十九年六月。
8.陳重偉，人身保險理賠爭議之探討，逢甲大學保險學系碩士論文，民國九十一年六月。
9.郭光泰，人身保險爭議解決制度之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，民國九十五年一月。
10.黃雯婌，我國產險業經營個人健康保險意向與困難之研究，逢甲大學保險學系碩士論文，民國九十四年六月。
11.游進彥，我國與美國健康保險法規之比較-以住院醫療費用商品為例，逢甲大學風險管理與保險學系碩士論文，民國九十七年六月。
12.廖蓮珠，醫療險之理賠管理研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，民國九十九年六月。
13.蔡佳瑜，我國保險業者對未來商業健康保險市場發展之研究，逢甲大學保險研究所碩士論文，八十三年六月。

(三)期刊及文章
1.方雪俐，全國壽險公司理賠服務評比排行榜，現代保險健康＋理財雜誌第二六四期。
2.江聖元，開放產險業經營健康險的幾點建議，現代保險雜誌第一九一期。
3.江朝國，論我國保險法第六十四條據實說明義務之規定-以對價平衡之概念為論點，保險專刊第二十二期。
4.李宣佑，賣器官、人頭住院、大A保險給付壽險業傷透腦筋，現代保險金融理財雜誌第二0二期。
5.高福源，醫療保險詐欺模式及防制對策，風險與保險雜誌第十四期。
6.楊國康，對產險業經營健康保險業務之建議，風險與保險雜誌第十七期。
7.壽險季刊，中華民國人壽保險商業同業公會業務發展委員會發行，第一三八、一四四、一五七期。

(四)網站
1.中央健康保險局，http://www.nhi.gov.tw
2.中華民國人壽保險商業同業公會，http://www.lia-roc.org.tw
3.行政院衛生署，http://www.doh.gov.tw
4.行政院金融監督管理委員會，http://www.fscey.gov.tw
5.行政院消費者保護委員會，http://www.cpc.gov.tw
6.財團法人保險犯罪防治中心，http://www.iafi.org.tw　　　　
7.財團法人保險事業發展中心，http://www.iiroc.org.tw