近年來因多次發生機械操作訓練及維修失慎導致人員及機械的損傷及損壞事件，而此刻正積極進行組織調整，操作及維修新機械的人員培訓，在工作份量不斷激增的情形下，若人員不能運用作業風險管理機制，預知工作內容所產生之威脅與疏失進而避讓危害，讓錯誤程序一再重複發生，終究將肇致無法挽回的重大傷亡事件。
本研究主要目的，是以結合作業風險管理之概念，檢討目前實施各維修前風險管控流程及實際執行故障排除方法可能的疏漏，所謂「事前防範重於事後處理」的觀念固然重要，但對於檢修過程中可能產生之威脅與疏失風險因子，仍甚少探討。
 本文將透過歷次機械操作及維修人員肇生之危安事件進行案例探討，發展出檢修中可能產生的潛存風險，提供機械操作及維修人員事前討論及危機狀況發生時之應變作為，期待在有限資源，透過維修人員於檢修中發掘各種可能存在之威脅與疏失風險，並運用不斷發掘、管控、排除，以達「零危安」之目標。

In recent years, the Company has numerous maintenance mishaps which cause personnel injury and equipment damage, and now the Company are actively adjusting organization and training mechanics for the new equipment maintenance. In the case of an increasing workload, if the supervisor cannot use the risk management technique to predict the threats and errors in the work and avoid the damage, so that the wrong procedure repeated, and eventually will be irreversible heavy casualties.
The purpose of this thesis was to combine the concept of risk management and reviewed the possible omissions in Company's current pre-maintenance risk management process and troubleshooting methods. The idea of "Prevention is better than cure" is important, but there is little discussion about the possible threats and errors risk factors in the maintenance procedure.
This thesis was conducted a case study of the Company's mechanic mishaps history to develop the potential risk might occur in the maintenance, to provide maintenance personnel pre-discussion and strategy for crisis occurred.
Within limited resources, through the maintenance personnel to identify a variety of possible risks in the maintenance procedures, and use continuous identification, control, and reduction achieve "zero risk" target.

目錄
中文摘要	I
英文摘要	II
目錄	III
圖目錄	V
表目錄	VI
第一章、緒論	1
第一節、研究背景與動機	1
第二節、研究目的	1
第三節、研究流程	1
第二章、文獻探討	3
第一節、作業風險管理	3
第二節、威脅與疏失	5
第三節、風險管理	7
第三章、研究方法	9
第一節、作業風險管理執行背景	9
第二節、危險識別	9
第三節、風險評估	18
第四節、分析控制風險	20
第五節、風險決策	25
第六節、執行風險控制	28
第七節、監督與檢討	29
第四章、個案分析	30
第一節、操作機械人員作業時不慎撞毀	30
第二節、維修人員頭部不慎撞擊機械	38
第三節、機械內風扇不慎割傷維修人員	45
第五章、結論與建議	53
第一節、研究結論	53
第二節、研究建議	54
參考文獻	55
圖目錄
圖1-1 研究流程圖	2
圖2-1 作業風險管理實施六大步驟圖	4
圖2-2 威脅與疏失因應對策圖	7
圖3-1 風險矩陣圖	19
圖3-2 風險矩陣圖(採取作為)	20
圖4-1 操作機械人員作業時不慎撞毀特性要因圖	30
圖4-2 維修人員頭部不慎撞擊機械特性要因圖	38
圖4-3 機械內風扇不慎割傷維修人員特性要因圖	45
表目錄
表2-1 威脅與疏失發展演進表	6
表4-1 操作機械人員作業時不慎撞毀導因分析表	31
表4-2 操作機械人員作業時不慎撞毀風險評估表	32
表4-3 操作機械人員作業時不慎撞毀風險等級評估表	33
表4-4 操作機械人員作業時不慎撞毀風險控制分析表	34
表4-5 操作機械人員作業時不慎撞毀風險決策表	35
表4-6 維修人員頭部不慎撞擊機械導因分析表	39
表4-7 維修人員頭部不慎撞擊機械風險評估表	40
表4-8 維修人員頭部不慎撞擊機械風險等級評估表	41
表4-9 維修人員頭部不慎撞擊機械風險控制分析表	42
表4-10 維修人員頭部不慎撞擊機械風險決策表	43
表4-11 機械內風扇不慎割傷維修人員導因分析表	46
表4-12 機械內風扇不慎割傷維修人員風險評估表	47
表4-13 機械內風扇不慎割傷維修人員風險等級評估表	48
表4-14 機械內風扇不慎割傷維修人員風險控制分析表	49
表4-15 機械內風扇不慎割傷維修人員風險決策表	50

中文部分
1.台灣凱林國際教育 (2012)，「作業風險整合軟體V.3.0 版及使用手冊」。
2.行政院研究發展考核委員會 (2005)，「風險管理作業手冊」。
3.朱維婷 (2016)，「作業風險管理授課講義」，桃園國際機場公司。
4.吳萬教 (2003)，「風險管理模式之研究-以嘉義機場為例」，南華大學非營利事業管理研究所論文。
5.國防部空軍司令部 (2010)，「空軍風險管理手冊(第2部)第一版」。
6.陳聖峯 (2013)，「空軍維修風險管理之研究-以台南機場為例」，南台科技大學工業管理研究所論文。
7.陳肇陽 (2009)，「赴美國南加大航安班受訓返國心得報告」，財團法人飛行安全基金會。
8.陳道千 (2004)，「赴新加坡IATACRM/威脅與疏失管理班受訓返國心得報告」，財團法人飛行安全基金會。
9.崔海恩 (2005)，「維修資源管理授課講義」，空軍官校飛行安全教育中心。
10.崔海恩、吳富堯、王承宗 (2011)，「作業風險管理之風險決策工具探討」，危機管理學刊，第8卷，第1期，51– 62。
11.鄭燦堂 (1995)，「風險管理―理論與實務」，五南圖書出版公司，41–49、67–79。
12.蔡明達 (2016)，「海軍旋翼機落艦作業風險管理之研究」，高雄大學研究所碩士論文。
13.蔡金龍 (1992)，「企業人身風險與責任風險管理之研究」，國立中山大學財務管理研究所碩士論文。

英文部分
1.Air Force Instruction (1998), “Operational Risk Management (ORM) Guidelines and Tools”, 91-215, U.S. Air Force.
2.Air Force Policy Directive (2000), “Operational Risk Management”, 90-99, U.S. Air Force, Transportation Safety Institute, USA.
3.Air Force Pamphlet (1998), “Operation Risk Management Guidelines and Tools”, 89-215.
4.Collier, P. M. and Berry, A. J. (2002), “Risk in the process of budgeting”, Management Accounting Research, Vol 13, 273-97.
5.Jerry, S. R. (1972), “A case study in Risk Management”
6.Kloman, H. F. (1992), “Rethinking risk management”, The Geneva Papers on Risk and Insurance, Vol. 17, No.64, 299-313.
7. Lenz, J. M. (1983), “Risk Management Manual”, Merrit Company, 122-126.