病歷是就醫者終其一生的健康照護紀錄，回歸病歷的真正擁有者（Owner）應該是病患本身，病歷資料的完整紀錄，能保障就醫者的權益。醫病關係是一種服務者與消費者的關係，對於醫療服務的提供不應該是有所缺少或不完整。
透過完整性的要件探討，類分出部分完整性、院內完整性及全面完整性病歷記錄。吾人以為，唯有達成全面完整性可交換電子病歷的實現，讓就醫民眾獲得更及時的醫療照顧，以及避免醫療資源的重複浪費。
本文針對現行電子病歷實現方式，從資訊不對稱的理論基礎著眼出發，去分析與檢討出現有系統流程上或設計上的不足，提出一種改良的雛形及作法。透過動態系統圖的幫助，讓現階段病歷資料發生流程，能同時產生到醫療資訊系統與電子病歷資料庫，這樣才是具有可交換電子病歷之完整性基礎。

Medical Record is kind of documents which records a patient’s health care history. To protect the rights of patient who is the owner of his/her Medical Records, the integrity of medical records have to be well maintained.The relationship between the doctors and patients are about medical services offering and taking. An medical services offered should be recorded completely.
Different integrity levels of EMR can be from partial integrity, to local integrity and to total integrity. And a EMR with total integrity will further provide more timely patient care and avoid duplication of medical resources waste, also can serve as a reference for arbitration of medical treatment disputes.
In this article, we are based on the theory of asymmetric information to analyze the ways of electronic medical record fulfilling in real world. Discussing about the defects of current medical system and of imperfect design, we came out with a model and some modifications in procedures. With Dynamic System Chart helping, we are improving current procedures of medical record system and feeding data into medical system and database in electronic format. Therefore the exchangeable medical records will be based on total integrity and meet our goals.

目次 VI
表目錄 IX
圖目錄 X
第一章 緒論 1
第一節 前言 1
第二節病歷的沿革 3
第三節 病歷電子化與電子病歷 8
第四節 研究動機 12
第五節 研究目的及範圍 15
第六節 章節概要 19
第二章 文獻探討 21
第一節 醫院資訊系統之定義 21
第二節 HL7 3.0／CDA 2.0文獻研究 24
第三節 XML格式與病歷電子化 29
第四節 病人權利與醫病倫理 31
第五節 電子病歷的發展 36
第六節 小結 43
第三章 完整性與交換性研究 45
第一節 病歷完整性之定義及範疇 45
第二節 資料標準與可交換性 49
第三節 具備完整性的電子病歷 54
第四節 醫療糾紛與病歷完整性的必要 57
第五節 醫病關係、醫病倫理與完整性 60
第六節 小結 64
第四章 實現完整可交換電子病歷的模型 66
第一節 以病人權益的電子病歷架構 66
第二節 產生時機 75
第三節 完整性的流程 80
第四節 產生完整性的方式 84
第五節 小結 89
第五章 使用DSC方法設計完整性 91
第一節 DSC方法論 91
第二節 用DSC方法說明病歷的完整性 101
第三節 使用DSC設計電子病歷的安全性 120
第四節 小結 124
第六章 總結 126
參考文獻 131
附    錄 136
 
表1-1-1 2009年我國門急診及出院醫療服務量 13
表4-1-1 台灣地區實施電子病歷業務及時間一覽表 69
表4-1-2 科技任務配適度與關鍵成功因素 74
表4-4 骨科病歷 86

圖1-1-1 歷年台灣地區醫療院所數量（資料來源：衛生署） 14
圖2-1-1 醫療資訊交換需求 23
圖2-2-1 CDA結構圖 28
圖3-4-1 電子病歷推動計畫及期程 53
圖4-1-1 Lewin的變革程序三步驟 73
圖4-1-2 科技任務配適度主要理論示意圖 73
圖4-2-1 醫囑紀錄封裝完整的XML示意圖 77
圖4-2-2 門診醫令架構圖 78
圖4-3-1 病歷資料產生時間軸 81
圖4-3-2 病歷資料修改或刪除時機 83
圖5-1-1 身體不舒服的簡單動態系統圖示說明 93
圖5-1-2 住院治療的組合動態系統圖示說明 94
圖5-1-3 醫院看病的順序子系統圖示說明 94
圖5-1-4 醫師看診及病人之間的DSC圖示說明 95
圖5-1-5 醫師寫入病歷資料時生成的圖示說明 96
圖5-1-6 病人做檢驗及檢查時的圖示說明 97
圖5-1-7 醫院資訊系統與其他資料庫系統交流的圖示說明 97
圖5-1-8 自主系統與內外部活動的圖示說明 98
圖5-1-9 病人看門診順序區塊的圖示說明 98
圖5-1-10 病人就醫相關資料生成群組的圖示說明 99
圖5-1-11 病人就醫相關活動開始與結束狀態的圖示說明 99
圖5-1-12 住院相關活動的工作圖示說明 100
圖5-1-13 看病相關活動的註解圖示說明 100
圖5-2-1 看病相關活動的註解圖示說明 103
圖5-2-2 產生病歷的活動DSC說明 104
圖5-2-3 資訊系統DSC說明 105
圖5-2-4 門診看病產生完整性電子病歷的DSC流程 108
圖5-2-5 急診就醫產生完整性電子病歷的DSC流程 111
圖5-2-6 健康檢查產生完整性電子病歷的DSC流程 114
圖5-2-7 住院治療產生完整性電子病歷的DSC流程 116
圖5-2-8 完整性電子病歷異動的DSC流程 119
圖5-3-1 具有可交換性完整電子病歷安全性考量的DSC流程 123

一、中文文獻
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37.醫療法第六十七條：病歷應包括之資料，相關罰則第一項、第三項.
38.醫療法第六十八條：記載病歷製作紀錄.
39.醫療法第七十條：病歷之保管及銷燬
40.醫療法第七十一條：醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔.
41.醫療法第七十四條：醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需費用，由病人負擔.
42.醫師法第十二條：病歷資料之製作及保存.

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