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系統識別號 U0002-1003201018000600
中文論文名稱 我國壽險理賠調查之探討及實例分析
英文論文名稱 A Study on life Insurance Claim Investigation in Taiwan
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 98
學期 1
出版年 99
研究生中文姓名 林天轟
研究生英文姓名 Tien-Hung Lin
學號 796560158
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2010-01-14
論文頁數 85頁
口試委員 指導教授-林麗銖
委員-陳瑞
委員-郝充仁
中文關鍵字 理賠調查  調查人員 
英文關鍵字 claim investigation  claims inspector 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 本論文在探討我國壽險理賠調查的價值。理賠調查是調查人員以專業調查技術對受理的案件進行核查,來確定保險事故的原因、性質,使理賠案件能公平、正確地予以處裡,因此調查人員是理賠調查的核心。第二章介紹各式理賠調查方法,說明調查人員面對各種不同型態的保險事故應如何來執行調查工作、發揮調查職能,將保險公司與保戶間資訊不對稱性降至最低,第三章探討保險公司應如何培養稱職的調查人員,其應具備的內在態度及外在技能,並以問卷方式探討我國10家壽險公司的理賠調查作業方式。如此一來,內、外兼備的調查人員構築完整的調查防治網,方能堅固起保險公司阻絕不當理賠的防火牆
第四章探討保險詐欺及實際案例,藉由案例之研討從中學習保險詐欺的防治觀念。最後就我國理賠調查環境所面臨的困難,由10家保險公司票選出亟需改善的問題並加以分析,期以貼近實務的方式提出改善建議。
英文摘要 This study is trying to reassert the merits of claims inspection in the field of life insurance in Taiwan and indicate some limits and difficulties of claims inspection practicing. Claims inspection is that claims inspector investigates insurance claims made by policyholders on behalf of insurance companies to identify whether the occurrence is covered by the insurance policies and to verify the causes of loss or damage. The claims inspector also has to check out claims, assess liability and make detailed assessments to process legitimate claims and to hinder fraudulent claims. Due to the variety of life insurance claims, the claims inspector should be specialized and well trained with professional knowledge to deal with claim adjustment fairly, properly and correctly. It could be said that claims inspection is the core of claim adjustment.
This study contains five parts. Chapter One is the introduction of this essay which is about the motive and purposes of the research and the methodology used herein. Chapter Two describes the various methods of investigation while processing claims resulted from different occurrences, such as accident, or incident. It also analyses what method is more appropriate to be used to investigate specific insurance claim and makes claims inspection most effective for the purpose of reducing the disparity of information between insurer and policyholders. Chapter Three states that how a well trained inspector can help the insurance company to prevent from fraudulent or immoral claims and of what aspects the insurance company may train up the inspectors, including strong mentality, knowledge of insurance law, experiences of investigation practicing, and skills investigation, etc.
Chapter Four takes dispute cases which are related to fraud and cheat claims as examples to explain how full and accurate claims inspection could prevent from improper claim payment. At last, Chapter Five describes the limits and difficulties of claims inspection in Taiwan provided by the survey of ten insurance companies and offers feasible improvement for the awkward situations as the resolutions and conclusion of this study.
論文目次 第一章 緒論………………………………………………….1
第一節 研究動機與目的……………………………….1
第二節 研究方法與限制……………………………….2

第二章 壽險理賠調查的方法……………………………….3
第一節 壽險理賠調查概述…………………………….3
第二節 走訪調查………………………………………12
第三節 醫療調查………………………………………16
第四節 意外事故調查 ………………………………..23
第五節 生存調查………………………………………39

第三章 理賠調查人員的培養………………………………49
第一節 理賠調查人員的態度…………………............49
第二節 理賠調查人員的專業學識……………………53
第三節 調查報告的撰寫………………………………59

第四章 保險詐欺案例及理賠調查防治探討………………63
第一節 保險詐欺概述…………………………………63
第二節 黃○明詐盲保險詐欺案………………………67
第三節 保險詐欺犯罪防制方法………………………72

第五章 問卷分析與結論建議………………………………77
第一節 我國壽險公司理賠調查分析…………………77
第二節 理賠調查的困難及分析建議.............81

參考資料來源…………………………………………………85

表目次
表2-1 意外墜落死亡與自殺墜落死亡的鑒別(1)….…….27
表2-2 意外墜落死亡與自殺墜落死亡的鑒別(2)…….….27
表2-3 生前落水與死後落水各器官呈現比較表…………....33
表2-4 中毒原因鑑定表………………………………………38
表2-5 生存調查與理賠調查比較表………………………..41
表2-6 生調訪查地點比較表…………………………………42
表5-1 10家壽險公司對我國理賠調查困境勾選統計表……81

圖目次
圖2-1 調查前置作業管理流程圖......................14
圖2-2 調查流程圖..................................15
圖4-1 保險詐欺犯罪案偵查過程流程圖................66
圖4-2 醫療犯罪防治小組組織運作圖..................75
圖4-3 打擊犯罪聯繫網構想圖.......................76

參考文獻 一、中文參考書目(依作者姓名筆畫排列)
1、平安人壽理賠部,『壽險理賠調查』,未載出版年份。
2、呂廣盛、林進田,『傷害保險』,2007年2月。
3、林麗銖,『人身保險實務』,平安出版,2007年。
4、洪熒熙,『人身保險理賠實務』第6章,財團法人保險事業發展中心。
5、洪漢周,『保險詐欺犯罪與偵查實務之研究』2007年8月。
6、莊洪勝、劉志新,『保險欺詐騙賠特徵與鑑定』,2004年。
7、張仲源,『透視壽險理賠』,2004年。
8、楊海,『開始調查』,2003年。
9、歐陽天娜,『人壽保險理賠調查』,2006年。

二、參考之碩博士論文(依作者發表年份排列)
1、『我國人身保險詐欺集團犯罪及壽險公司防制對策之研究』,韋俊青,淡江大學保險學系碩士論文,94年,曾妙慧教授指導。
2、『台灣壽險公司調查員生涯發展、人格特質與工作壓力之研究』,蔡登棠,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文,97年,曾妙慧教授指導。
3、『壽險業保險犯罪之研究』,傅建承,淡江大學保險學系保險經營碩士論文,96年,林麗銖教授指導。

三、相關機構網站資料
1、行政院金融監督管理委員會保險局 http://www.ib.gov.tw/
2、財團法人保險事業發展中心 http://www.iiroc.org.tw/index.asp
3、財團法人保險犯罪防制中心 http://www.iafi.org.tw/
4、刑事警察局 http://www.cib.gov.tw/
5、中華民國人壽保險商業同業公會:http://www.lia-roc.org.tw/
6、法務部網站 http://www.moj.gov.tw/mp001.html
7、司法院網站 http://www.judicial.gov.tw/
8、法源法律網 http://www.lawbank.com.tw/index.php

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