在消費者意識抬頭之際，保險糾紛日益增多，由主管機關人身保險申訴統計觀之，民國八十五年人身保險申訴僅474件，惟經過十年的進展，民國九十五年人身保險申訴已達1644件，人身保險申訴案件成長約3.5倍。雖然部分人身保險理賠爭議係由要保人或被保險人惡意行為所導致，惟大多數的人身保險理賠爭議，常因保戶取得資訊不足或錯誤所導致，例如保戶不知如何填寫要保書、業務員告知錯誤觀念、保戶保險觀念不足、意外傷害事故認知差異、條款解釋錯誤等情形，除此之外，保險公司限縮解釋條款約定的承保範圍、對於除外責任的免責事由未詳加舉證、因保戶就醫浮濫就認定為非必要性醫療、核保時未詳查保戶就醫記錄等，皆為人身保險理賠爭議產生的原因。
    保險公司申訴案件的多寡及申訴率，常是社會大眾拿來評斷或檢視保險公司良莠的指標之一，分析人身保險申訴案例，可瞭解保險公司理賠有無失當、保戶申訴原因、雙方主張落差、條款設計問題、未來潛在的理賠爭議‥‥等。本研究主要係藉由人身保險申訴案例探討理賠爭議之問題，分析導致人身保險理賠爭議之原因，並研究人身保險理賠爭議相關問題，期能藉由人身保險理賠爭議之分析與建議，提供主管機關、保險公司、業務員及消費者之參考。

Nowadays, in view of the enhancement of the consumer consciousness, the claim disputations are getting more and more.  Pursuant to the life insurance complaint statistics done by the Controlling Organization, the number of the complaint cases of life insurance was 474 in 1996 and, right after ten years, it had risen to 1,644 in 2006, a rapid growth of approximate 3.5 times. 

  Although some of the claim disputations of life insurance result from the malicious behaviors of the applicants and the insureds, the majority are owing to the insureds’ insufficient or misleading comprehensions, such as the insureds cannot correctly fill in application; the life solicitors convey wrong message; the applicants or the insureds do not have adequate insurance concepts, different understandings about the interpretations of the accidental injury and the misunderstandings about the clause wordings.  Furthermore, the life insurers confine the insurance coverage, and do not present detailed evidences to the exclusion liability, and exclude the medical reimbursements due to the boasting applications by the applicants/the insureds as well as do not thoroughly underwrite the insureds’ past medical records, which are also the reasons to cause the claim disputations.

  The insureds usually judge or inspect the quality of the insurance company by means of the  quantity and the frequency of complaint cases raised.   At the same time, a detailed analysis of the complaint cases of life insurance enables people to fully understand whether the settlement is proper, the reasons of the complaints, the allegation difference between the insurers and the insureds, the design problems of the clauses and the potentially claim disputations in future etc.

  Through the research of the complaint cases of the life insurance, the study analyzes the causes of the claim disputations and other relevant problems.  In the meantime, it also proposes the analysis results and practical suggestions, which should be helpful references to the Controlling Organization, the life insurers, the life solicitors and the consumers.

人身保險理賠爭議之探討

目  錄

第一章 緒論‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1
第一節 研究動機與目的‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1
第二節 研究範圍‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3
第三節 研究方法與限制‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3
第四節 研究架構‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6
第二章 我國人身保險申訴制度介紹與文獻回顧‥‥‥‥‥‥‥‥‥7
第一節 保險申訴之意義與原因‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥7
第二節 人身保險申訴之爭議類型 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥11
第三節 保險申訴之管道 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥18
第四節 相關文獻回顧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥27
第三章 我國人身保險理賠爭議之分析 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥32
第一節	人身保險理賠概述 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥32
第二節	人身保險理賠異常事件 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥37
第三節 常見人身保險理賠爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥40
第四節 人身保險理賠相關法令 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥46
第四章 我國人身保險理賠申訴個案之分析 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥56
第一節 承保範圍認定之爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥56
第二節 事故發生原因認定之爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥64
第三節 除外責任認定之爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥70
第四節 必要性醫療認定之爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥76
第五節 投保時已患疾病或在妊娠中之爭議 ‥‥‥‥‥‥‥‥79
第五章 結論與建議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥84
第一節 結論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥84
第二節 建議 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥86
參考文獻‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥93
 
表 目 錄

表2-1  消基會90-95年書面申訴案件統計表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8
表2-2  金管會保險局92-95年理賠爭議類型及件數統計表‥‥‥‥‥‥11
表2-3  金管會保險局92-95年非理賠爭議類型及件數統計表‥‥‥‥‥12
表2-4  保險申訴與理賠爭議相關文獻比較表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30
表4-1  「殘廢程度與保險金給付表」修正後於各類商品適用情形‥‥‥67
 
圖 目 錄

圖1-1  人身保險申訴案件統計圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2
圖1-2  研究流程圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4
圖2-1  P壽險公司保戶申訴件標準作業流程圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥19
圖2-2  行政院金融監督管理委員會保險局處理申訴流程 ‥‥‥‥‥‥21
圖2-3  財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會申訴流程 ‥‥23
圖2-4  行政院消費者保護委員會消費者爭議處理程序 ‥‥‥‥‥‥‥25
圖2-5  消費者文教基金會申訴流程圖 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥26
圖3-1  P壽險公司保戶理賠給付作業流程圖‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥34
圖3-2  95年人身保險理賠申訴案件險種占率圖 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥40
圖3-3  95年人身保險理賠申訴案件爭議類型圖 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥40

參考文獻

一、中文部分

（一）書籍
1.江朝國，保險法基礎理論，瑞興圖書股份有限公司，民國八十四年九月修訂版。
2.江朝國，保險法論文集（一），瑞興圖書股份有限公司，民國八十六年三月初版。
3.李立文，保險百科，金錢文化企業股份有限公司，民國八十六年八月初版。
4.車慧芬、簡恒鵬，壽險理賠－理賠相關法令，財團法人保險事業發展中心，民國九十年十一月初版。
5.李禮仲、李俐圜、林玉欽、金憶惠、簡哲民，人身保險理賠爭議調處案例彙編《第一輯》，財團法人保險事業發展中心，民國九十五年八月初版。
6.林麗銖，保險理賠檔案，平安出版有限公司，民國九十四年四月初版。
7.張仲源，人身保險契約法理論與實務（總論篇），中華民國人壽保險管理學會，民國八十八年二月初版。
8.張仲源，透視壽險理賠，聯經出版事業股份有限公司，民國九十三年十二月初版。
9.劉春堂，一般契約條款之解釋。

（二）期刊
1.李俐圜，理賠作業在壽險業作業風險管理之重要性，風險與保險雜誌，第10期，民國九十五年七月。
2.陳瑞，保險申訴之監理（上），保險資訊，第154期，民國八十七年六月。
3.陳瑞，保險申訴之監理（下），保險資訊，第156期，民國八十七年八月。
4.劉政明、莊靜宜，我國保險糾紛及申訴制度改進之研究，保險專刊，第48輯，民國八十六年六月。
5.醫界呼籲保險理賠安寧病房費用創造四營，中央社，民國九十五年六月。
6.消基會書面申訴統計表，消費者報導，財團法人中華民國消費者文教基金會。

（三）學位論文
1.王得民，人身保險理賠爭議之研究，國防大學國防管理學院法律研究所碩士論文，民國九十五年六月。
2.洪嘉成，人壽保險理賠因素之研究，高雄第一科技大學風險管理與保險系碩士論文，民國九十三年六月。
3.陳重偉，人身保險理賠爭議之探討，逢甲大學保險學系碩士論文，民國九十一年六月。
4.莊靜宜，我國保險爭議處理制度之研究，國立政治大學風險管理與保險研究所碩士論文，民國八十七年七月。
5.許靜雯，壽險業務員之特質與保戶申訴之關聯性分析，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，民國九十四年六月。
6.傅建承，壽險業保險犯罪實務之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，民國九十六年一月。
7.簡美慧，從我國法院判決論保險詐欺之態樣、成因、特徵及防制之道，台灣大學法律學研究所碩士論文，民國九十二年六月。

（四）網站
1.行政院金融監督管理委員會保險局  http://www.ib.gov.tw/mp.asp?mp=1
2.行政院消費者保護委員會  http://www.cpc.gov.tw/
3.財團法人中華民國消費者文教基金會  http://www.consumers.org.tw/
4.財團法人保險犯罪防制中心  http://www.iafi.org.tw/
5.財團法人保險事業發展中心  http://www.tii.org.tw/

二、英文部分
1.Geroge E. Redja, Principles of Risk Manegement and Insurance, 2000.
2.Harold D. Skipper,Jr., International Risk and Insurance.
3.Harse v Types of Health Insurance Policies（1904）1 KB 559, CA, Per Lord Collins MR at 10（life）.
4. Peter.F.Drucker, Management：Tasks, Responsibilities, Practices（New York：Harper＆Row，1973）.
5.Robert I. Mehr,Emerson Cammack and Terry Rose, Principles of Insurance.