傷害保險具有低保費與高保障的特色，近年來已成為國人風險轉移的工具與不可或缺的保單之一。自從民國90年開放產險得以主約方式經營傷害保險後，傷害保險經營也越漸激烈，消費者的選擇雖更加多樣化，然而傷害保險條款對意外事故的認定、除外責任的界定等，因條款的定義不明確，致保險理賠爭議屢見不鮮。
  大多數的傷害保險理賠爭議，常因保戶對相關資訊取得不足、保險觀念的不足，故對意外傷害事故認知產生差異，對條款的解釋錯誤。傷害保險實務上最常見的爭議為意外事故原因為「意外」或「疾病」，二者之間該如何認定?此外，保險公司常限縮條款的承保範圍，並對除外責任免責事由未詳加舉證便予以主張，均為常導致傷害保險理賠爭議的原因。
  本研究從國內外學說論述結合我國實務見解，並舉列較具代表性實務判決，進一步探討保戶與保險公司雙方主張，並分析比較法院之見解與個人具體建議，以期能提供相同爭議實務運作解決方案與借鏡，最後對主管機關、保險公司與保戶進行建議，並期能縮短保險公司與保戶在認知上的差異，降低申訴乃至訴訟之情形。

In Taiwan, with low premiums and high security feature, accident insurance has become an indispensable tool and one of policy for transferring from risk. Accident insurance business getting into intensive competition, since 2001 the property insurance companies was allowed to operate the accident insurance under master contract. Consumer choice more diverse, but the terms of accident insurance identification, definition of exclusion, etc., because of indefinable definition of terms commonly caused insurance claims disputes. 

Most of the accident insurance claim disputations owing to lack of obtaining insufficient relevant information or insurance concept, the insured always has difference awareness of accidental injury or misunderstanding the interpretations of provisions. There is a common controversy over the cause of accident insurance as “an accident” or “a disease” and how to identify between these two? Besides, the insurance companies often limit the insurance coverage in provisions reduction, and exempted from exclusion without evidence in detail would not be advocated.

This research expounds on theory from domestic and foreign countries that combines with the opinion of practice in our country, simultaneously developed into more typical practice decision to further explore the claims between the policyholder and the insurance company. Analyzed the court’s opinion and compared specific recommendation for individual with expectation of offering a practical operation solution and learning model to the same controversy. Provided the suggestions to the authority, insurance company, and the insured. Eventually to shorten the cognitive differences and reduce complaints even litigation.

目     錄
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第一章 緒論 ………………………………………………………  1
第一節 研究動機與目的 …………………………………………  1
第二節 研究方法與流程 …………………………………………  7
第三節 研究範圍與限制 …………………………………………  9
第四節 研究內容架構   …………………………………………  9
第二章 傷害保險概論與相關文獻回顧 ………………………… 11
第一節 傷害保險概論   ………………………………………… 11
第二節 我國傷害保險經營沿革與現況 ………………………… 13
第三節 我國傷害保險各項修訂歷程 …………………………… 22
第四節 傷害保險理賠爭議文獻回顧 …………………………… 30
第三章 意外傷害之認定及構成要件 …………………………… 33
第一節 意外傷害之概說與定義 ………………………………… 33
第二節 意外傷害構成要件 ……………………………………… 39
第三節 外來性 …………………………………………………… 43
第四節 突發性、偶然性與不可預料性 ………………………… 47
第五節 身體傷害性 ……………………………………………… 54
第六節 因果關係 ………………………………………………… 57
第四章 傷害保險除外責任之探討 ……………………………… 71
第一節 傷害保險除外責任的意義與目的 ……………………… 71
第二節 被保險人故意行為 ……………………………………… 73
第三節 被保險人犯罪行為 ……………………………………… 76
第四節 被保險人飲酒後駕(騎)車 ……………………………… 79
第五節 重大過失行為之探討 …………………………………… 83
第五章 傷害保險理賠爭議案例分析 …………………………… 93
第一節 外來性爭議 ……………………………………………   93
第二節 意外傷害合併慢性疾病或慢性累積因素 ……………  102
第三節 除外責任爭議 …………………………………………  113
第六章 結論與建議 ……………………………………………  126
第一節 結論 ……………………………………………………  126
第二節 建議 ……………………………………………………  128

參考文獻   ……………………………………………………… 135  
附 錄一：渡邊方式事故寄與度-事故表述與給付比例對照表  141
附 錄一：渡邊方式事故寄與度-評定結果與可能性分佈對照表142


                    圖     目     錄
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圖1-1 人壽保險業近三年理賠申訴案件險種佔率圖 …………	 3
圖1-2 產險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計圖 …………	 3
圖1-3 2008年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 …………	 4
圖1-4 2009年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 …………	 4
圖1-5 2010年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 …………	 5
圖1-6 2008年產險業理賠申訴爭議類型分析圖………………	 5
圖1-7 2009年產險業理賠申訴爭議類型分析圖………………	 6
圖1-8 2010年產險業理賠申訴爭議類型分析圖………………	 6
圖1-9 研究流程圖	 ……………………………………………	 8
圖2-1 人壽保險業傷害保險首年度保費收入圖 ………………  15
圖2-2 人壽保險業傷害保險整體保費收入圖 …………………  15  
圖2-3 產、壽險傷害保險市佔率演變圖 …………………………16
圖2-4 產、壽險傷害保險理賠率圖 ………………………………17
圖2-5 人壽保險業傷害保險非人員行銷體系保費收入圖 ………20


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表1-1 2009年國人十大死亡原因統計表 ………………………… 1
表1-2 2009年人壽保險業被保險人死亡原因分析表 …………… 2
表1-3 人壽保險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計表 ……… 2
表1-4 產險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計表 …………… 3  
表1-5 人壽保險業近三年理賠申訴爭議類型分析表 …………… 4
表1-6 產險業近三年理賠申訴爭議類型分析表 ………………… 5
表2-1 我國傷害保險經營沿革 ……………………………………14
表2-2 人壽保險業傷害保險保費收入統計表(首續年業績)…… 14
表2-3 人壽保險業傷害保險保費收入統計表(整體業績) ………15  
表2-4 產、壽險經營傷害保險保費及佔率表…………………… 16
表2-5 2010年產險業傷害險簽單保費前五大公司……………   17
表2-6 產、壽險傷害保險理賠率表……………………………… 17
表2-7 人壽保險業傷害保險非人員行銷體系保費收入表 ………19
表2-8 各險種資訊需求分析表  ………………………………… 20  
表2-9 2009年、2010年人壽保險業理賠申訴率前四排名表…   22
表2-10 我國傷害保險示範條款除外責任修正歷程 …………… 28 
表2-11 我國傷害保險示範條款不保事項修訂歷程 …………… 29
表3-1 意外事故原因、結果分析表  …………………………… 35
表3-2 我國意外傷害構成要件學說見解  ……………………… 39
表4-1 身體中酒精濃度與行為表現的關係 ………………………80
表4-2 傷害保險示範條款飲酒後駕(騎)車除外內容演進表 ……81

參考文獻
一、中文部份：
(一)中文書籍：
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4.佘遠霆，傷害保險意外事故之研究-以因果關係與舉證責任為中心，國立高雄大學法律系研究所碩士論文，2008年1月。
5.吳靜怡，傷害保險契約相關問題探討-以「意外事故」之認定、舉證責任分配及複保險問題為中心，國立臺北大學法學系碩士論文，2005年6月。
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9.黃麗蓉，傷害保險與健康保險區別之探討-以意外傷害之認定、因果關係之判斷及舉證責任之分配為中心，國立臺灣大學法律學院法律學系碩士論文，2008年6月。
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