淡江大學覺生紀念圖書館 (TKU Library)
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系統識別號 U0002-0607201110523700
中文論文名稱 我國傷害保險理賠爭議之探討與案例分析研究
英文論文名稱 The Claim Disputation Research and Case Stuty Analysis of Persnonal Accident Insurance in Taiwan
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Department of Insurance
學年度 99
學期 2
出版年 100
研究生中文姓名 龍湘傑
研究生英文姓名 Hsiang-Chieh Lung
學號 798560065
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2011-06-15
論文頁數 142頁
口試委員 指導教授-郝充仁
指導教授-李雅婷
委員-陳 瑞
委員-林麗銖
中文關鍵字 傷害保險  理賠爭議  案例分析  訴訟 
英文關鍵字 Accident Insurance  Claim Disputation  Case Study  Lawsuit 
學科別分類 學科別社會科學商學
中文摘要 傷害保險具有低保費與高保障的特色,近年來已成為國人風險轉移的工具與不可或缺的保單之一。自從民國90年開放產險得以主約方式經營傷害保險後,傷害保險經營也越漸激烈,消費者的選擇雖更加多樣化,然而傷害保險條款對意外事故的認定、除外責任的界定等,因條款的定義不明確,致保險理賠爭議屢見不鮮。
大多數的傷害保險理賠爭議,常因保戶對相關資訊取得不足、保險觀念的不足,故對意外傷害事故認知產生差異,對條款的解釋錯誤。傷害保險實務上最常見的爭議為意外事故原因為「意外」或「疾病」,二者之間該如何認定?此外,保險公司常限縮條款的承保範圍,並對除外責任免責事由未詳加舉證便予以主張,均為常導致傷害保險理賠爭議的原因。
本研究從國內外學說論述結合我國實務見解,並舉列較具代表性實務判決,進一步探討保戶與保險公司雙方主張,並分析比較法院之見解與個人具體建議,以期能提供相同爭議實務運作解決方案與借鏡,最後對主管機關、保險公司與保戶進行建議,並期能縮短保險公司與保戶在認知上的差異,降低申訴乃至訴訟之情形。
英文摘要 In Taiwan, with low premiums and high security feature, accident insurance has become an indispensable tool and one of policy for transferring from risk. Accident insurance business getting into intensive competition, since 2001 the property insurance companies was allowed to operate the accident insurance under master contract. Consumer choice more diverse, but the terms of accident insurance identification, definition of exclusion, etc., because of indefinable definition of terms commonly caused insurance claims disputes.

Most of the accident insurance claim disputations owing to lack of obtaining insufficient relevant information or insurance concept, the insured always has difference awareness of accidental injury or misunderstanding the interpretations of provisions. There is a common controversy over the cause of accident insurance as “an accident” or “a disease” and how to identify between these two? Besides, the insurance companies often limit the insurance coverage in provisions reduction, and exempted from exclusion without evidence in detail would not be advocated.

This research expounds on theory from domestic and foreign countries that combines with the opinion of practice in our country, simultaneously developed into more typical practice decision to further explore the claims between the policyholder and the insurance company. Analyzed the court’s opinion and compared specific recommendation for individual with expectation of offering a practical operation solution and learning model to the same controversy. Provided the suggestions to the authority, insurance company, and the insured. Eventually to shorten the cognitive differences and reduce complaints even litigation.
論文目次 目 錄
頁次
第一章 緒論 ……………………………………………………… 1
第一節 研究動機與目的 ………………………………………… 1
第二節 研究方法與流程 ………………………………………… 7
第三節 研究範圍與限制 ………………………………………… 9
第四節 研究內容架構 ………………………………………… 9
第二章 傷害保險概論與相關文獻回顧 ………………………… 11
第一節 傷害保險概論 ………………………………………… 11
第二節 我國傷害保險經營沿革與現況 ………………………… 13
第三節 我國傷害保險各項修訂歷程 …………………………… 22
第四節 傷害保險理賠爭議文獻回顧 …………………………… 30
第三章 意外傷害之認定及構成要件 …………………………… 33
第一節 意外傷害之概說與定義 ………………………………… 33
第二節 意外傷害構成要件 ……………………………………… 39
第三節 外來性 …………………………………………………… 43
第四節 突發性、偶然性與不可預料性 ………………………… 47
第五節 身體傷害性 ……………………………………………… 54
第六節 因果關係 ………………………………………………… 57
第四章 傷害保險除外責任之探討 ……………………………… 71
第一節 傷害保險除外責任的意義與目的 ……………………… 71
第二節 被保險人故意行為 ……………………………………… 73
第三節 被保險人犯罪行為 ……………………………………… 76
第四節 被保險人飲酒後駕(騎)車 ……………………………… 79
第五節 重大過失行為之探討 …………………………………… 83
第五章 傷害保險理賠爭議案例分析 …………………………… 93
第一節 外來性爭議 …………………………………………… 93
第二節 意外傷害合併慢性疾病或慢性累積因素 …………… 102
第三節 除外責任爭議 ………………………………………… 113
第六章 結論與建議 …………………………………………… 126
第一節 結論 …………………………………………………… 126
第二節 建議 …………………………………………………… 128

參考文獻 ……………………………………………………… 135
附 錄一:渡邊方式事故寄與度-事故表述與給付比例對照表 141
附 錄一:渡邊方式事故寄與度-評定結果與可能性分佈對照表142


圖 目 錄
頁次
圖1-1 人壽保險業近三年理賠申訴案件險種佔率圖 ………… 3
圖1-2 產險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計圖 ………… 3
圖1-3 2008年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 ………… 4
圖1-4 2009年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 ………… 4
圖1-5 2010年人壽保險業理賠申訴爭議類型分析圖 ………… 5
圖1-6 2008年產險業理賠申訴爭議類型分析圖……………… 5
圖1-7 2009年產險業理賠申訴爭議類型分析圖……………… 6
圖1-8 2010年產險業理賠申訴爭議類型分析圖……………… 6
圖1-9 研究流程圖 …………………………………………… 8
圖2-1 人壽保險業傷害保險首年度保費收入圖 ……………… 15
圖2-2 人壽保險業傷害保險整體保費收入圖 ………………… 15
圖2-3 產、壽險傷害保險市佔率演變圖 …………………………16
圖2-4 產、壽險傷害保險理賠率圖 ………………………………17
圖2-5 人壽保險業傷害保險非人員行銷體系保費收入圖 ………20


表 目 錄
頁次
表1-1 2009年國人十大死亡原因統計表 ………………………… 1
表1-2 2009年人壽保險業被保險人死亡原因分析表 …………… 2
表1-3 人壽保險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計表 ……… 2
表1-4 產險業近三年理賠申訴案件險種佔率統計表 …………… 3
表1-5 人壽保險業近三年理賠申訴爭議類型分析表 …………… 4
表1-6 產險業近三年理賠申訴爭議類型分析表 ………………… 5
表2-1 我國傷害保險經營沿革 ……………………………………14
表2-2 人壽保險業傷害保險保費收入統計表(首續年業績)…… 14
表2-3 人壽保險業傷害保險保費收入統計表(整體業績) ………15
表2-4 產、壽險經營傷害保險保費及佔率表…………………… 16
表2-5 2010年產險業傷害險簽單保費前五大公司…………… 17
表2-6 產、壽險傷害保險理賠率表……………………………… 17
表2-7 人壽保險業傷害保險非人員行銷體系保費收入表 ………19
表2-8 各險種資訊需求分析表 ………………………………… 20
表2-9 2009年、2010年人壽保險業理賠申訴率前四排名表… 22
表2-10 我國傷害保險示範條款除外責任修正歷程 …………… 28
表2-11 我國傷害保險示範條款不保事項修訂歷程 …………… 29
表3-1 意外事故原因、結果分析表 …………………………… 35
表3-2 我國意外傷害構成要件學說見解 ……………………… 39
表4-1 身體中酒精濃度與行為表現的關係 ………………………80
表4-2 傷害保險示範條款飲酒後駕(騎)車除外內容演進表 ……81

參考文獻 參考文獻
一、中文部份:
(一)中文書籍:
1.江傳賢等,傷害及健康保險,財團法人保險事發展中心,1998年10月。
2.江朝國,保險法論文集(一),瑞興書局,1997年3月。
3.江朝國,保險法論文集(三)-保險法之理論與實務,瑞興書局,2002年1月。
4.江朝國,保險法基礎理論、瑞興書局,2003年9月修訂4版。
5.江朝國,保險法論,瑞興書局,2003年9月新修訂4版。
6.呂廣盛、林進田,傷害保險,三民書局,2007年2月初版。
7.汪紹銘,意外事故理賠祕笈,書泉出版社,2005年9月初版。
8.汪信君、廖世昌,保險法理賠與實務,元照出版社,2006年9月。
9.李禮仲、李俐圜、林玉欽、金憶惠、簡哲民,人身保險理賠爭議調處案例彙編(第一輯),財團法人保險事業發展中心,2006年8月。
10.林麗銖,人身保險實務,平安出版有限公司,2007年9月2版。
11.林群弼,保險法論,三民書局,2008年9月修訂3版。
12.施文森,保險法總論,1987年。
13.施文森,個人傷害保險:保單條款之評釋及修正建議,財團法人保險事業發展中心,1991年1月。
14.施文森,傷害保險:示範條款及判決例之研析,著者自行出版,1992年初版。
15.桂裕,保險法 三民書局,1990年9月增訂新4版。
16.袁宗蔚,保險學,三民書局,1998年7月。
17.葉啟洲,保險法實例研習,元照出版社,2009年6月初版。
18.張仲源等,人身保險核保實務,財團法人保險事業發展中心,2004年5月初版。
19.張仲源等,人身保險理賠實務,財團法人保險事業發展中心,2009年7月。
20.黃川口,人壽保險法論叢,發行人黃川口,1976年1月第1版。
21.張國鍵著,商事法論,三民書局,1985年9月修訂7版。
22.鄭玉波,保險法論,三民書局,2007年9月修訂7版。
23.劉宗榮,新保險法,三民書局,2007年1月初版。
(二)期刊及文章
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6.呂廣盛、林進田,以保單條款及要保書在產、壽險間之差異,論我國個人傷害保險之改進,壽險季刊,2004年12月,第2-28頁。
7.林輝榮,論傷害保險之保險事故,台大法律論叢第4卷第1期,1974年10月。
8.林麗銖,嘔吐物窒息而死,意外險理賠?-非疾病所致便屬意外?現代保險雜誌第144期,2000年12月,第112-115頁。
9.林麗銖,「犯罪行為」該如何定義?-除外責任認定的保險官司,現代保險雜誌第152期,2001年8月,第80-83頁。
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15.黃澗秋,論保險法的近因原則,河南公安高等專科學校學報,2003年2月。
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(三)學位論文
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2.李榮俊,個人傷害保險死殘費率結構妥適性研究-以A壽險公司為例,2006年1月。
3.宋汶璇,消費者對產險公司銷售傷害保險之認知,逢甲大學保險學系碩士班碩士論文,2003年6月。
4.佘遠霆,傷害保險意外事故之研究-以因果關係與舉證責任為中心,國立高雄大學法律系研究所碩士論文,2008年1月。
5.吳靜怡,傷害保險契約相關問題探討-以「意外事故」之認定、舉證責任分配及複保險問題為中心,國立臺北大學法學系碩士論文,2005年6月。
6.邵淑君,銷售通路與資訊不對稱:個人健康險損失率之實證研究,逢甲大學風險管理與保險學系碩士在職專班碩士論文,2008年1月。
7.莊政達,我國傷害保險理賠爭議之研究,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文,2009年6月。
8.許妙菁,人身保險理賠爭議之探討,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文,2007年6月。
9.黃麗蓉,傷害保險與健康保險區別之探討-以意外傷害之認定、因果關係之判斷及舉證責任之分配為中心,國立臺灣大學法律學院法律學系碩士論文,2008年6月。
10.黃淑惠,傷害險之資訊不對稱問題及銀行通路的影響,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文,2009年6月。
11.張素屏,我國現行個人傷害保險經驗分析與探討,逢甲大學保險學系碩士班碩士論文,2003年5月。
12.張傑雄,論傷害保險之保險事故,國立政治大學碩士論文,2005年7月。
13.熊 玲,意外傷害險之“意外傷害”認定研究,華中科技大學碩士學位論文,2007年6月。
(四)網站
1.行政院衛生署http://www.doh.gov.tw/cht2006/index_populace.aspx
2.行政院金融監督管理委員會保險局
http://www.ib.gov.tw/Layout/main_ch/index.aspx?frame=7
3.財團法人保險事業發展中心http://www.iiroc.org.tw/index.asp
4.中華民國人壽保險商業同業公會http://www.lia-roc.org.tw/
5.法源法律網http://www.lawbank.com.tw/
6.台灣脊椎中心網站http://taiwanspinecenter.com.tw/index.htm
7.內政部警政署全球資訊網http://www.npa.gov.tw/NPAGip/wSite/
二、外文部份
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4.Malcolm A. Clarke, The Law of Insurance Contracts, third edition, LLP London Hong Kong,1997.
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7.W. R. Vance, Handbook on The Law of Insurance ,3th edition.
8.William R. Vance, Handbook on the Law of Insurance, third edition, Hornbook Series, St. Paul,Minn., West Publishing Co.,1951
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11.山野嘉朗,保険事故-偶然性,傷害保険の法理,損害保険事業総合研究所,1994年。
12.加瀨幸喜,保険事故-外来性,傷害保険の法理,損害保険事業総合研究所,1994年。
13.坂口光男,保険法,文真堂,1991年10月。
14.金澤理、塩崎勤,裁判實務大系,青林書院。
15.倉沢康一郎,保険法通論,三嶺書房株式会社,1990年4月。
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