健康保險是保戶發生疾病或意外事故時填補其經濟損失的機制，於理賠申請時最能顯示其重要性，並可檢視保險公司履行承諾的誠信。在台灣自1995年實施全民健保以來，健康保險的需求不減反增；加上醫療產業發展迅速，更助長了保險的需求。保險公司長期穩健的經營在老年化與少子化的趨勢下，是所有保戶共同的期待。
    本研究主題在於探討有無理賠者之人口變項之差異、有理賠者在事故原因及求診醫院等級之差異、不同事故原因與醫院等級交互作用下，在理賠結果之影響、及有理賠者人口變項在理賠結果之差異。本研究取用個案公司健康保險之理賠資料，進行探索性研究，期透過本研究，了解影響健康保險理賠結果之因素，以提供保險公司滿足保戶的需求與遏止道德風險之參考。
本研究經過卡方檢定、集群分析與變異數分析後，有以下之發現：
1.不同的人口變項在有無理賠申請上有顯著差異。
2.不同的人口變項在不同事故原因的理賠申請上有顯著差異。
3.不同的人口變項在不同求診醫院等級的理賠申請有顯著差異。
4.不同的人口變項在理賠結果有顯著差異。
5.不同事故原因、求診醫院等級在理賠結果有顯著差異。
    根據分析結果，可以了解醫務管理與健康保險的密切關係、不同因素對理賠結果之影響，足供保險公司進行差異化管理，並可為產險公司經營健康保險之借鏡。並對保險公司提出持續投資於人、健全行政作業流程及應提供醫療照護服務等相關建議。

The health insurance is the mechanism of reimbursement for the economic losses while claim event is happened, it also shows importance most while settling a claim and applying, and the sincerity that the insurance company meets commitment is looked over. In Taiwan, National Health Insurance scheme was implemented since 1995, the demand of the health insurance has not declined. Moreover, the medical industry develops rapidly; it enlarged the demand of the insurance even more.
    This research emphasizes at difference of settling a claim or not, event cause, hospital level and the relationship between their interaction effects. This research takes the claims settlement materials of health insurance of a case company, carry on exploratory research. Hope has a better understanding about influences of the factor of the claims settlement result and fraud prevention through this research.
    There are the following findings in this research:
1.	Demography shows the difference in settling a claim or not.
2.	Demography shows the difference in settling a claim with different event cause.
3.	Demography shows the difference in settling a claim with different hospital level.
4.	Demography shows the difference in claim result.
5.	Event cause, hospital level show the difference in claim result. 
It provides insurance company to differentiate their customers based on the analysis result. Invest on employees, optimize operation process and create healthcare service are suggested strongly.

目錄…………I 
圖目錄………………II 
表目錄………………III
第一章 緒論1
第一節 研究背景及動機	1
第二節 研究方向及目的	3
第三節 研究流程	7
第二章 文獻探討	8
第一節 醫療產業發展現況	8
第二節 保險發展現況與理賠數據	17
第三節 風險、保費及風險管理	28
第四節 核保與理賠概述	35
第五節 逆選擇、道德風險及保險詐欺	48
第六節 影響理賠給付的因素	56
第三章 研究方法	63
第一節 研究範圍與樣本	63
第二節 變項選取與定義	64
第三節 研究架構	70
第四節 研究假設	71
第五節 資料分析工具	75
第四章 資料分析與結果	77
第一節 基本資料分析	77
第二節 有理賠者與無理賠者在人口變項上之差異	82
第三節 有理賠者事故原因與醫院等級之分群	89
第四節 有理賠者人口變項在事故原因之差異	93
第五節 有理賠者人口變項在求診醫院等級之差異	104
第六節 有理賠者間不同事故原因與醫院等級會在理賠結果上之差異	114
第七節 不同有理賠者人口變項在給付金額上之差異	120
第八節 不同有理賠者人口變項在給付天數上之差異	124
第九節 小結	128
第五章 結論、討論及建議	131
第一節 研究結論與討論	131
第二節 研究貢獻與管理意涵	139
第三節 未來研究之建議	143
第四節 研究限制	145
參考文獻	146

圖目錄
圖1-1  研究流程.	7
圖2-1  就醫資料趨勢圖健康險保費收入與個人險之比較趨勢圖.	14
圖2-2  健康險保費收入與個人險之比較趨勢圖.	21
圖2-3  台灣健康保險理賠金額.	25
圖2-4  疾病趨勢預估示意圖.	30
圖2-5  產品生命週期.	33
圖2-6  個別風險保費評估.	36
圖2-7  理賠作業流程.	39
圖3-1  研究架構.	70

表目錄
表2-1  醫療院所服務人口數	9
表2-2  醫療院所病床數量	10
表2-3  醫療人力	11
表2-4  醫療院所醫療服務	12
表2-5  保險業家數及其分支機構統計表	18
表2-6  保險業從業人員統計表	19
表2-7  保險業保費收入統計表	20
表2-8  人身保險業保費收入統計表	21
表2-9  人身保險業保險給付統計表	22
表2-10 各國人身保險業保費收入統計表	23
表2-11  2005年世界各國保險密度及滲透度前20名排行表	24
表2-12 風險定義	28
表2-13 風險發生因素	29
表2-14 醫療費用保險給付內容	41
表2-15 保險詐欺文獻	54
表2-16 相關文獻顯著變項整理	62
表3-1  變項一覽表	69
表4-1  隨機抽取樣本	77
表4-2  各變項之次數分配表	81
表4-3  申請理賠與性別卡方檢定	82
表4-4  申請理賠與性別交叉表	83
表4-5  申請理賠與年齡卡方檢定	83
表4-6  申請理賠與年齡交叉表	84
表4-7  申請理賠與居住地卡方檢定	84
表4-8  申請理賠與居住地交叉表	85
表4-9  申請理賠與繳法卡方檢定	86
表4-10 申請理賠與繳法交叉表	87
表4-11 申請理賠與醫療日額卡方檢定	87
表4-12 申請理賠與醫療日額交叉表	88
表4-13 各集群在疾病理賠之平均值	89
表4-14 各集群在意外理賠之平均值	90
表4-15 各集群在事故原因之平均值	90
表4-16 各集群在醫學中心理賠之平均值	91
表4-17 各集群在非醫學中心理賠之平均值	91
表4-18 各集群在醫院等級之平均值	92
表4-19 申請疾病與性別卡方檢定	93
表4-20 申請疾病與性別交叉表	94
表4-21 申請疾病與年齡卡方檢定	94
表4-22 申請疾病與年齡交叉表	95
表4-23 申請疾病理賠與居住地卡方檢定	95
表4-24 申請疾病理賠與繳法卡方檢定	96
表4-25 申請疾病理賠與繳法交叉表	96
表4-26 申請疾病理賠與醫療日額卡方檢定	97
表4-27 申請意外與性別卡方檢定	97
表4-28 申請意外與性別交叉表	98
表4-29 申請意外與年齡卡方檢定	98
表4-30 申請意外與年齡交叉表	99
表4-31 申請意外理賠與居住地卡方檢定	100
表4-32 申請意外理賠與居住地交叉表	100
表4-33 申請意外理賠與繳法卡方檢定	101
表4-34 申請意外理賠與繳法交叉表	102
表4-35 申請意外理賠與醫療日額卡方檢定	102
表4-36 申請意外理賠與醫療日額交叉表	103
表4-37 求診醫學中心與性別卡方檢定	104
表4-38 求診醫學中心與年齡卡方檢定	105
表4-39 求診醫學中心與年齡交叉表	105
表4-40 求診醫學中心與居住地卡方檢定	106
表4-41 求診醫學中心與居住地交叉表	107
表4-42 求診醫學中心與繳法卡方檢定	107
表4-43 求診醫學中心與醫療日額卡方檢定	108
表4-44 求診醫學中心與醫療日額交叉表	108
表4-45 求診非醫學中心與性別卡方檢定	109
表4-46 求診非醫學中心與年齡卡方檢定	109
表4-47 求診非醫學中心與年齡交叉表	110
表4-48 求診非醫學中心與居住地卡方檢定	110
表4-49 求診非醫學中心與居住地交叉表	110
表4-50 求診非醫學中心與繳法卡方檢定	112
表4-51 求診非醫學中心與繳法交叉表	112
表4-52 求診非醫學中心與醫療日額卡方檢定	113
表4-53 求診非醫學中心與醫療日額交叉表	113
表4-54 事故原因*醫院等級與給付金額二因子變異數分析表	114
表4-55 醫院等級與給付金額單因子變異數分析表	115
表4-56 事故原因*醫院等級與給付天數二因子變異數分析表	117
表4-57 事故原因與給付天數單因子變異數分析表	117
表4-58 醫院等級與給付天數單因子變異數分析表	119
表4-59 性別與給付金額單因子變異數分析表	120
表4-60 年齡與給付金額單因子變異數分析表	121
表4-61 居住地與給付金額單因子變異數分析表	122
表4-62 繳法與給付金額單因子變異數分析表	123
表4-63 醫療日額與給付金額單因子變異數分析表	123
表4-64 性別與給付天數單因子變異數分析表	124
表4-65 年齡與給付天數單因子變異數分析表	125
表4-66 居住地與給付天數單因子變異數分析表	125
表4-67 繳法與給付天數單因子變異數分析表	126
表4-68 醫療日額與給付天數單因子變異數分析表	127
表4-69 假設檢定	128
表4-70 各變項顯著性考驗之結果	130

一、	中文部份
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2.	行政院金融監督管理委員會保險局
http://www.tii.org.tw/fcontent/information/information03.asp
3.	中華民國人壽保險商業同業公會
http://www.lia-roc.org.tw/index03/index03.asp
4.	財團法人保險事業發展中心
http://www.tii.org.tw/fcontent/database/sta_test2/genrep_selectG.asp?us_license=Z