系統識別號 | U0002-0108202011364200 |
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DOI | 10.6846/TKU.2020.00016 |
論文名稱(中文) | 健康保險理賠爭議案件之研究-以評議中心及法院判決之案例比較為中心 |
論文名稱(英文) | Case Study of Health Insurance Claim Disputes – Centered on Comparison of Cases in Financial Ombudsman Institution’s Resolution and Court’s Judgement |
第三語言論文名稱 | |
校院名稱 | 淡江大學 |
系所名稱(中文) | 風險管理與保險學系保險經營碩士在職專班 |
系所名稱(英文) | Executive Master's Program of Business Administration (EMBA) in Risk Management and Insurance |
外國學位學校名稱 | |
外國學位學院名稱 | |
外國學位研究所名稱 | |
學年度 | 108 |
學期 | 2 |
出版年 | 109 |
研究生(中文) | 陳萩娟 |
研究生(英文) | Chiou-Jiuan Chen |
學號 | 707560073 |
學位類別 | 碩士 |
語言別 | 繁體中文 |
第二語言別 | |
口試日期 | 2020-07-10 |
論文頁數 | 80頁 |
口試委員 |
指導教授
-
羅俊瑋
委員 - 曾妙慧 委員 - 蔡信華 |
關鍵字(中) |
健康保險 理賠爭議 案例比較 醫療必要性 症狀固定 權利濫用 |
關鍵字(英) |
Health Insurance Claim Disputes Case Comparison Medical Necessity Symptom Fixation Abuse of Rights |
第三語言關鍵字 | |
學科別分類 | |
中文摘要 |
因全民健保的實施,國人平均壽命的延長,導致醫療費用的增加,對於商業健康保險的保障需求日增。但申請健康保險理賠卻時有爭議,縱使金融消費者至金融消費評議中心申請評議,其評議結果又可能與普通法院之判決結果不同。因此本研究以2015年至2019年間,財團法人金融消費評議中心前五大爭議案件類型:必要性醫療、失能等級認定、理賠金額認定、違反告知義務、投保時已患疾病或在妊娠中,查詢評議結果與法院判決不同之案例,分析理賠案件爭議原因。 透過案例分析及整合研究,得出四項研究結果: 1.強化示範條款規範內容:增加「醫療必要性」定義、評估機能喪失及障害程度有關「症狀固定」及「立即可判定」的解釋、「疾病」發生的判斷原則。 2.訂定因應醫療技術進步之理賠原則:建議商品設計可多朝包含「給付限額」的方向。 3.理賠爭議案件之醫療判斷應有一致性規則:建議理賠爭議案件應有統一諮詢之醫療團隊。 4.遵守誠信原則,禁止權利濫用:針對個案得以民法第148條規定主張。 |
英文摘要 |
Due to the implementation of national health insurance, the average remaining life of the Chinese people has been extended, medical expenses have increased, and the demand for commercial health insurance has increased. However, there are disputes when applying for health insurance claims. Even if financial consumers apply for a review at the Financial Ombudsman Institution, the resolution may be different from the judgments of ordinary courts. The study is the comparison of the top five disputed types of the Financial Ombudsman Institution between 2015 and 2019:Medical Necessity, Determination of Disability Level, Determination of Claim Amount, Violation of The Duty of Disclosure, Preexisting Condition. Through case analysis, this study proposes four recommendations: 1.Strengthen the standard provision of health insurance: Add the definition of "medical necessity", the interpretation of "fixed symptoms" and "immediately determinable" in assessing the degree of functional loss and impairment, and the principle of determining the occurrence of "disease". 2.Set out the principle of claim settlement in response to the advancement of medical technology: It is recommended that the product design including the "payment limit" provision. 3.There should be consistent rules for medical judgments in dispute cases: It is recommended that a unified consultation medical team should be provided for dispute cases. 4.Comply with the principle of utmost good faith and prohibit the abuse of rights: For intentional tort case can be claimed in Article 148 of the Civil Law. |
第三語言摘要 | |
論文目次 |
第一章 緒論 1 第一節 研究動機與目的 1 第二節 研究範圍 9 第三節 研究方法 10 第二章 健康保險契約之概述 11 第一節 保險契約之特性 11 第二節 保險契約解釋之特殊規則 17 第三節 健康保險種類及特性 21 第三章 健康保險理賠爭議原因之探討 29 第一節 社會保險給付連動影響健康保險 29 第二節 醫療技術進步而保險條款未與時俱進 32 第三節 必要性醫療之判斷不易 33 第四章 案例分析 36 第一節 必要性醫療_臺灣高等法院高雄分院105年保險上易字第4號民事判決 36 第二節 失能等級認定_臺灣花蓮地方法院108年保險字第4號民事判決 43 第三節 理賠金額認定_臺灣臺中地方法院106年保險簡字第1 號民事判決 48 第四節 違反告知義務_臺灣高雄地方法院106年保險字第3號民事判決 53 第五節 投保時已患疾病或在妊娠中_臺灣雲林地方法院107年度保險字第3號民事判決 59 第五章 結論與建議 66 第一節 結論 66 第二節 建議 71 參考文獻 74 表1- 1 2018年全球前10大主要保險市場排名 2 表1- 2 我國人壽保險業歷年保險給付表 3 表1- 3 一年期(含)以下健康保險(不含團體險、旅行平安險與豁免保險費商品)之損失率 4 表1- 4 長年期健康保險損失率 4 表1- 5 財團法人金融消費評議中心爭議類型統計表_評議件數分析 7 表5- 1 研究結論及建議彙整 73 |
參考文獻 |
一、 中文文獻 (一)專書 1.王澤鑑,2006,民法總則,自行出版。 2.王澤鑑,2012,債法原理,三民書局。 3.史尚寬,1960,債法總論,自行出版。 4.江朝國,2009,保險法基礎理論,瑞興圖書。 5.何孝元,1966,誠實信用原則與衡平法。 6.林群弼,2006,保險法論,三民書局。 7.孫森焱,1980,民法債篇總論。 8.桂裕,1987,保險法,三民書局。 9.梁宇賢,1992,保險法,三民書局。 10.梁宇賢、劉興善、柯澤東、林勳發,2004,商事法精論,今日書局。 11.陳彩稚,2012,保險學,三民書局。 12.黃立,1999,民法總則,元照。 13.劉宗榮,1993,定型化契約論文專輯,三民書局。 14.劉宗榮,2006,論保險契約之解釋,刊於邁入二十一世紀之民事法學研究,駱永家教授祝壽論文集,元照。 15.劉宗榮,2007,新保險法,三民書局。 16.顏愛靜譯,2001,制度與經濟理論,五南。 (二)期刊 1.方雪俐,2018,現代保險雜誌,356期,頁132-143。 2.林建智,1997,論保險監理之目標,保險專刊,50期,頁180-192。 3.林美伶,葉莉莉,陳清惠,2009,影響病人參與醫療決策之論述,護理雜誌 56 卷 3 期,頁83-87。 4.邵之雋,楊琇晶,2018,我國當今人壽保險詐欺型態與防制研究,東海大學法學研究第五十四期,頁149-197。 5.張冠群,2012,保險契約條款「疑義」之認定與解釋,月旦法學,201 期,頁187-213。 6.黃立,2005,契約自由之限制,月旦法學,125期,頁119-164。 7.楊芳賢,2005,定型化契約條款的規則--若干經濟觀點的介紹,政大法學評論,86期,頁49-88。 8.廖述源,魯亦祺,2019,醫療品質與商業健康保險關聯性之探討,中華民國產物保險核保學會核保學報,26期,頁73-124。 9.鄭伊婷,吳有龍,2018,探討同一疾病Tw-DRGs支付政策將引導醫療行為―以脊椎融合及非融合手術為例,病歷資訊管理,Vol.17,No.1,頁1-11。 10.羅俊瑋,2010,論保險人資訊提供之義務,財產法暨經濟法,24期,頁129-160。 11.羅俊瑋,2010,論保險契約之特殊解釋原則,萬國法律,第172期,頁1-18。 12.羅俊瑋、盧永龍,2012,從金融消費者保護法論保險人說明義務,法令月刊 63卷4期,頁68-90。 (三)論文 1.行政院衛生署,1999,臨床診療作業指引系統模式建構之前驅研究。 2.保險業務發展基金管理委員會,2010,健康保險理賠爭議與定價資料基礎適足性之研究。 3.陳彥希,1994,契約法之經濟分析,台灣大學法律研究所博士論文。 4.黃文賢,2008,壽險公司健康保險理賠因素之研究,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班未出版之碩士論文。 5.劉佳芬,2016,醫療院所參與保險詐欺之動機研究,淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班未出版之碩士論文。 6.羅俊瑋,2009,最大誠信原則於海上保險契約之適用,政治大學風險管理與保險研究所博士論文。 二、英文文獻 (一)專書 1.Henri Louberge, 2000, Developments in Risk and Insurance Economics: The Past 25 Years, in Handbook of Insurance (George Dinnne ed.), Kluwer Academic Publishers. 2.Julie-Anne Tarr, 2002, Disclosure and Concealment in Consumer Insurance Cortracts, Cavendish. 3.Kenneth S. Abraham, 1986, Distributing Risk: Insurance, Legal Theory and Public Policy,Yale University Press. 4.M.J. Scermaier, 2000, Bona fides in Roman contract law in Good Faith in European Contract Law ,(R. and S. Whittaker ed.), Cambridge University Press. 5.Tom Baker, 2008, Insurance Law and Policy, Wolters Kluwer. (二)期刊 1.Akerlof, George A., 1970, The Market for "Lemons": Quality Uncertainty and the Market Mechanism, The Quarterly Journal of Economics, 84(3): 488-500. 2.Derrig, R. A., 2002, Insurance fraud. Journal of Risk and Insurance, 69(3): 271-275. 3.Keeton, Robert E., 1970, Insurance Law Rights at Variance with Policy Provisions 83 HARV. L. REV. 961:963. 4.Kraetschmer, N., Sharpe, N., Urowitz, S., & Deber, R. B., 2004, How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations, 7(4):317-326. 5.Palmieri, N.W., 1993, Good Faith Disclosures Required During Precontractual Negotiations, 24 Seton Hall L. Rev. 70:80. 6.Popik, S. M. and Quackenbos, C. D., 1998, Reasonable Expectations after Thirty Years: A Failed Doctrine, 5 Connecticut Insurance Law Journal: 425, 433. 7.Rappaport, Michael B., 1995, The Ambiguity Ruleand Insurance Law: Why Insurance Contracts should not be Construed Against the Drafter,30 GA. L. Rev.:171. 8.Shavell, S., 1979, On moral hazard and insurance, Quarterly Journal of Economics,93:541-562. 9.Stempel, Jeffrey, Reassessing the “ Sophisticated” Policyholder’s Defense, 42 Drake L. Rew.:807,830. 10.Ware, Stephen J., 1989, A Critique of the Reasonable Expectations Doctrine, 56 U. CHI. L. REV. 1461, 1475 . 三、網路資料 1.內政部戶政司全球資訊網,人口年齡結構指標,https://www.ris.gov.tw/app/portal/346,最後瀏覽日:2020/04/25。 2.內政部統計處,2019,內政統計週報,https://www.moi.gov.tw/files/news_file/108%E5%B9%B4%E7%AC%AC37%E9%80%B1%E5%85%A7%E6%94%BF%E7%B5%B1%E8%A8%88%E9%80%9A%E5%A0%B1_%E7%94%9F%E5%91%BD%E8%A1%A8.pdf,最後瀏覽日:2020/05/24。 3.財團法人金融消費評議中心,2018年年報, https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=1358&Role=1最後瀏覽日:2020/04/20。 4.財團法人金融消費評議中心,財團法人金融消費評議中心申訴暨申請評議案件統計資料,https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=3320&Role=1,最後瀏覽日:2020/02/28。 5.財團法人保險事業發展中心,2020,一年期(含)以下健康保險(不含團體險、旅行平安險與豁免保費商品)之損失率,長年期健康保險保單年度損失率。https://www.tii.org.tw/export/sites/tii/files/download/ST-Health-Loss-Ratio_107.pdf、https://www.tii.org.tw/export/sites/tii/files/download/_107.pdf,最後瀏覽日:2020/02/28。 6.現代保險雜誌新聞網,https://www.rmim.com.tw/news-detail-23785,最後瀏覽日:2020/05/22。 7.衛生福利部中央健康保險署,4.0版Tw-DRGs民眾篇,https://www1.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=A22AE6662FD6571E&topn=5FE8C9FEAE863B46,最後瀏覽日:2020/05/12。 8.金融監督管理委員會網站,法規草案預告,https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=133&parentpath=0,3&mcustomize=lawnotice_view.jsp&dataserno=201812280001&aplistdn=ou=noticelaw,ou=chlaw,ou=ap_root,o=fsc,c=tw&dtable=NoticeLaw,最後瀏覽日:2020/07/18。 |
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