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系統識別號 U0002-0108202011364200
中文論文名稱 健康保險理賠爭議案件之研究-以評議中心及法院判決之案例比較為中心
英文論文名稱 Case Study of Health Insurance Claim Disputes – Centered on Comparison of Cases in Financial Ombudsman Institution’s Resolution and Court’s Judgement
校院名稱 淡江大學
系所名稱(中) 風險管理與保險學系保險經營碩士在職專班
系所名稱(英) Executive Master's Program of Business administration (EMBA) in Risk Management and Insurance
學年度 108
學期 2
出版年 109
研究生中文姓名 陳萩娟
研究生英文姓名 Chiou-Jiuan Chen
學號 707560073
學位類別 碩士
語文別 中文
口試日期 2020-07-10
論文頁數 80頁
口試委員 指導教授-羅俊瑋
委員-曾妙慧
委員-蔡信華
中文關鍵字 健康保險  理賠爭議  案例比較  醫療必要性  症狀固定  權利濫用 
英文關鍵字 Health Insurance  Claim Disputes  Case Comparison  Medical Necessity  Symptom Fixation  Abuse of Rights 
學科別分類
中文摘要 因全民健保的實施,國人平均壽命的延長,導致醫療費用的增加,對於商業健康保險的保障需求日增。但申請健康保險理賠卻時有爭議,縱使金融消費者至金融消費評議中心申請評議,其評議結果又可能與普通法院之判決結果不同。因此本研究以2015年至2019年間,財團法人金融消費評議中心前五大爭議案件類型:必要性醫療、失能等級認定、理賠金額認定、違反告知義務、投保時已患疾病或在妊娠中,查詢評議結果與法院判決不同之案例,分析理賠案件爭議原因。
透過案例分析及整合研究,得出四項研究結果:
1.強化示範條款規範內容:增加「醫療必要性」定義、評估機能喪失及障害程度有關「症狀固定」及「立即可判定」的解釋、「疾病」發生的判斷原則。
2.訂定因應醫療技術進步之理賠原則:建議商品設計可多朝包含「給付限額」的方向。
3.理賠爭議案件之醫療判斷應有一致性規則:建議理賠爭議案件應有統一諮詢之醫療團隊。
4.遵守誠信原則,禁止權利濫用:針對個案得以民法第148條規定主張。
英文摘要 Due to the implementation of national health insurance, the average remaining life of the Chinese people has been extended, medical expenses have increased, and the demand for commercial health insurance has increased. However, there are disputes when applying for health insurance claims. Even if financial consumers apply for a review at the Financial Ombudsman Institution, the resolution may be different from the judgments of ordinary courts.

The study is the comparison of the top five disputed types of the Financial Ombudsman Institution between 2015 and 2019:Medical Necessity, Determination of Disability Level, Determination of Claim Amount, Violation of The Duty of Disclosure, Preexisting Condition.

Through case analysis, this study proposes four recommendations:
1.Strengthen the standard provision of health insurance:
Add the definition of "medical necessity", the interpretation of "fixed symptoms" and "immediately determinable" in assessing the degree of functional loss and impairment, and the principle of determining the occurrence of "disease".
2.Set out the principle of claim settlement in response to the advancement of medical technology:
It is recommended that the product design including the "payment limit" provision.
3.There should be consistent rules for medical judgments in dispute cases:
It is recommended that a unified consultation medical team should be provided for dispute cases.
4.Comply with the principle of utmost good faith and prohibit the abuse of rights:
For intentional tort case can be claimed in Article 148 of the Civil Law.

論文目次 第一章 緒論 1
第一節 研究動機與目的 1
第二節 研究範圍 9
第三節 研究方法 10

第二章 健康保險契約之概述 11
第一節 保險契約之特性 11
第二節 保險契約解釋之特殊規則 17
第三節 健康保險種類及特性 21

第三章 健康保險理賠爭議原因之探討 29
第一節 社會保險給付連動影響健康保險 29
第二節 醫療技術進步而保險條款未與時俱進 32
第三節 必要性醫療之判斷不易 33

第四章 案例分析 36
第一節 必要性醫療_臺灣高等法院高雄分院105年保險上易字第4號民事判決
36
第二節 失能等級認定_臺灣花蓮地方法院108年保險字第4號民事判決 43
第三節 理賠金額認定_臺灣臺中地方法院106年保險簡字第1 號民事判決
48
第四節 違反告知義務_臺灣高雄地方法院106年保險字第3號民事判決 53
第五節 投保時已患疾病或在妊娠中_臺灣雲林地方法院107年度保險字第3號民事判決 59

第五章 結論與建議 66
第一節 結論 66
第二節 建議 71

參考文獻 74

表1- 1 2018年全球前10大主要保險市場排名 2
表1- 2 我國人壽保險業歷年保險給付表 3
表1- 3 一年期(含)以下健康保險(不含團體險、旅行平安險與豁免保險費商品)之損失率 4
表1- 4 長年期健康保險損失率 4
表1- 5 財團法人金融消費評議中心爭議類型統計表_評議件數分析 7
表5- 1 研究結論及建議彙整 73

參考文獻 一、 中文文獻
(一)專書
1.王澤鑑,2006,民法總則,自行出版。
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3.史尚寬,1960,債法總論,自行出版。
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(二)期刊
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6.羅俊瑋,2009,最大誠信原則於海上保險契約之適用,政治大學風險管理與保險研究所博士論文。

二、英文文獻
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三、網路資料
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5.財團法人保險事業發展中心,2020,一年期(含)以下健康保險(不含團體險、旅行平安險與豁免保費商品)之損失率,長年期健康保險保單年度損失率。https://www.tii.org.tw/export/sites/tii/files/download/ST-Health-Loss-Ratio_107.pdf、https://www.tii.org.tw/export/sites/tii/files/download/_107.pdf,最後瀏覽日:2020/02/28。
6.現代保險雜誌新聞網,https://www.rmim.com.tw/news-detail-23785,最後瀏覽日:2020/05/22。
7.衛生福利部中央健康保險署,4.0版Tw-DRGs民眾篇,https://www1.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=A22AE6662FD6571E&topn=5FE8C9FEAE863B46,最後瀏覽日:2020/05/12。
8.金融監督管理委員會網站,法規草案預告,https://www.fsc.gov.tw/ch/home.jsp?id=133&parentpath=0,3&mcustomize=lawnotice_view.jsp&dataserno=201812280001&aplistdn=ou=noticelaw,ou=chlaw,ou=ap_root,o=fsc,c=tw&dtable=NoticeLaw,最後瀏覽日:2020/07/18。
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